腎腫瘤腹腔鏡切除圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

2013年1月～2014年1月，我們共收治50例腎腫瘤患者，經(jīng)腹腔鏡保留腎單位腎切除，通過精心的護(hù)理，效果令人滿意。現(xiàn)將腎腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組50例，男28例，女22例；年齡29～65歲，平均42歲。29例腫瘤位于左側(cè)， 20例位于右側(cè)， 1例位于雙側(cè)。

1.2方法 全身麻醉，內(nèi)鏡下暴露腫瘤的位置，腹腔鏡需要腹部打4～5個(gè)孔，在腹腔鏡下，打開側(cè)腹膜和腎周筋膜，暴露腎蒂和腎腫瘤，放置無創(chuàng)傷鉗，鉗腎蒂，切除可疑病例組織活檢，標(biāo)本行冰凍病理切片檢查。腎蒂鉗用于切口縫合，腎蒂鉗無損傷組織，術(shù)后無出血，病理報(bào)告陰性，縫合腎周筋膜后，腎周皮管引流及手術(shù)結(jié)束。

2結(jié)果

50例均手術(shù)成功，4例術(shù)后出血，其中1例經(jīng)保守治療痊愈，2例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，1例行腹腔鏡腎切除術(shù)；術(shù)后沒有腎功能衰竭和感染。7～24 d出院，平均12 d，在出院后5年的隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)。

3圍術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前檢查，做皮試，交叉配血試驗(yàn)，心理護(hù)理。用改進(jìn)的術(shù)前備皮方法術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，洗頭，洗澡，修剪頭發(fā)，臍用松節(jié)油擦拭污垢。控制呼吸道，泌尿道感染，建議患者戒煙，患者術(shù)后臥床要防止肺部感染及肺不張。告知患者手術(shù)后絕對(duì)臥床的重要性，訓(xùn)練在床上小便，避免術(shù)后引起排便困難。抗凝藥物如阿司匹林術(shù)前停藥至少1 w，防止術(shù)后出血。晚上睡不著覺口服地西泮5 mg，保證休息和睡眠[1]。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1活動(dòng)與休息 1 w絕對(duì)臥床，避免翻轉(zhuǎn)，敲背，可以在床上適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)上，或按四肢，尤其是下肢，避免靜脈血栓形成。用手將患者與肩胛骨突出，輕輕按摩，以避免壓力性潰瘍的形成[2]。凝血功能異常及與其他疾病的患者應(yīng)延長臥床時(shí)間為術(shù)后2 w，保持呼吸道暢通無阻，防止便秘，避免咳嗽。

3.2.2出血護(hù)理 腎組織質(zhì)地脆弱，血供豐富，術(shù)中止血不徹底或傷口縫合不當(dāng)，易使腎破裂出血。本組術(shù)后出血4例，主要表現(xiàn)為腎周引流，在短時(shí)間內(nèi)的紅色液體，為血液或血凝塊。有時(shí)堵塞引流管和導(dǎo)管，患者感腰酸，腰痛；3例嚴(yán)重出血失血性休克患者給予急診手術(shù)，腎切除1例，2例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。一個(gè)主要的并發(fā)癥是出血，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)處理是非常困難的，大多數(shù)的需再次手術(shù)或介入治療。術(shù)后患者除了絕對(duì)臥床，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化的心率，測(cè)量血壓，每小時(shí)觀察患者的意識(shí)，膚色和口渴，出汗，煩躁等性能。保持引流管及尿管通暢，每1～2 h觀察引流液的性質(zhì)，數(shù)量。一般術(shù)后引流量24 h<100 ml，然后逐漸減少，術(shù)后2～3 d拔管。如果引流量持續(xù)增加，200～400 ml/d，或很短的時(shí)間突然增加，心率加快，血壓下降，面色蒼白等休克表現(xiàn)，應(yīng)該立即通知醫(yī)生，加快輸液速度，交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)確和及時(shí)的止血藥物的應(yīng)用。

3.2.3尿瘺護(hù)理 尿瘺的發(fā)生可能與缺血，腎收集系統(tǒng)損傷，泌尿系瘺發(fā)生率為2%～15%[3]。本組未發(fā)生收集系統(tǒng)損傷，術(shù)中放置輸尿管支架1例，術(shù)后尿道瘺，行切開引流，引流液肌酐與血肌酐比值>2，擴(kuò)大引流管尿道瘺的時(shí)間，保持引流通暢與否，直到少于50 ml/d，口服或靜脈注射抗生素，及時(shí)更換敷料，保持床鋪清潔干燥。如果不發(fā)生感染，瘺一般平均3～4 w愈合。這組患者無再次手術(shù)，也不要放置輸尿管支架。4 w后自然愈合。

3.2.4腎衰竭護(hù)理 術(shù)后腎功能衰竭是由于潛在的腎臟疾病和術(shù)后腎實(shí)質(zhì)減少慢性腎濾過導(dǎo)致供血不足而導(dǎo)致的。減少腎缺血時(shí)間是保護(hù)腎功能的最有效的手段，腎缺血時(shí)間必須在30 min之內(nèi)，確保保護(hù)腎功能[4]。如果24 h尿量<400 ml或尿液，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，利尿，保腎治療，控制輸液量，維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡。如果高鉀，酸中毒，心臟衰竭，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療。

3.2.5感染護(hù)理 術(shù)中氣管插管，導(dǎo)管，術(shù)后引流管，術(shù)后絕對(duì)臥床增加感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后密切觀察病情變化，嚴(yán)格無菌操作，防止引流液體回流，用腎毒性小的抗生素。

3.2.6出院指導(dǎo) 出院后，休息1個(gè)月，避免彎曲，扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。避免碰撞，如果背痛，疼痛，血尿，應(yīng)及時(shí)治療。要多喝水，>2500 ml/d，保證足夠的尿量。保持大便通暢，防止因腹壓增大出血。為了避免濫用藥物，防止腎功能損害。通知患者堅(jiān)持長期密切的術(shù)后隨訪，每3～6個(gè)月檢查尿常規(guī)，腎功能，胸片，B超；1年1次腹部CT增強(qiáng)；雙腎患者應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間隨訪，以了解腎功能情況，腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以便及時(shí)采取處理措施，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

4討論

腹腔鏡保留腎手術(shù)作為一種新的操作模式，使用的設(shè)備，儀表根據(jù)其性能使用相應(yīng)的消毒方法，護(hù)士要掌握各種儀器的性能，操作程序，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，術(shù)中觀察病情變化；器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的解剖位置，掌握操作名稱，各種儀器的功能和使用，以確保能夠快速、正確地操作設(shè)備，同時(shí)準(zhǔn)備各種止血材料。密切觀察生命體征，并密切觀察操作過程。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)是治療腎腫瘤的微創(chuàng)方法[5]。能有效地保護(hù)腎功能，技術(shù)要求高，有一些術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)不同的腫瘤患者術(shù)前采取針對(duì)性的心理護(hù)理，避免術(shù)后早期活動(dòng)，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，健康指導(dǎo)前細(xì)致的放電是保證手術(shù)成功的重要因素。

參考文獻(xiàn)：

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[2]ZHOU MS.JAIMES EA，RAU L.Benazepril combined with eitheramlodipine Or hydrochlorothiazide is more effective than monotherapyfor blood pressure control injury in hypertensive dalai rats[J].J Cardiovasc Pharmacol，2006，48（I）：857-861.

[3]姜力，王長喜，張寶剛.小腎癌的保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（8）：102-103.

[4]王曉麗，曲華.腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療小腎癌23例手術(shù)配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（14）：59-61.

[5]畢玉梅，張國芹，任秀萍.腎癌伴下腔靜脈癌栓27例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（6）：10-11.

編輯/肖慧