扁桃體炎并發頸深部膿腫1例

頸部蜂窩織炎是頸部疏松結締組織的一種急性彌漫性化膿性炎癥。自從抗生素問世以來，頸深部間隙感染明顯減少。現將我院救治1例扁桃體炎并發頸深部膿腫報道如下：

1臨床資料

病例 患者，女，20歲，產婦。因反復咽痛、發熱7d加重伴吞咽困難、氣促2d于2013年11月25日入院。患者7d前受涼后出現喉嚨痛，在當地醫院用藥治療（用藥不詳），咽喉痛癥狀反復。2d前患者咽痛加重，并出現吞咽困難，張口受限，繼而左頸部開始腫痛，拒按。口角流延，伴氣緊。遂來我院門診求治，門診行間接喉鏡檢查見左扁桃體充血，扁桃體下級后外側壁充血、膨隆明顯。左頸部皮溫高，輕度腫脹，拒按。門診以\"左扁周膿腫\"收住院。入院時體溫38.3℃急性發熱面容，頸部僵直，言語含混不清，口角流延，張口Ⅱ° 受限，吞咽困難。無明顯呼吸困難。專科檢查：左頸部腫脹，以左下頜下區及下頜角后方腫脹明顯，觸診堅硬，明顯壓痛，頸部僵直。雙側扁桃體充血明顯，左側Ⅱ°腫大，表面無明顯膿性分泌物，左咽側壁平會厭平面紅、腫明顯，突向咽腔，會厭充血，無腫脹。環杓關節及聲帶正常。入院診斷：①急性扁桃體炎；②左扁桃體周膿腫待排③頸深部間隙感染待排。入院后急查血常規：白血胞9.07×109/L，淋巴細胞81.1%。電解質、肝腎功能正常。行左扁桃體穿刺抽膿，未抽出膿液。急診做頸部CT增強掃描，并用抗生素、激素、補液、加強營養等治療。入院第二天，病員自覺頸部疼痛緩解，吞咽困難無改善并開始出現氣緊。直達喉鏡見左咽側壁平會厭平面向咽腔膨隆更明顯，左梨狀窩變淺，左環杓關節紅腫明顯。頸部CT（見圖1，圖2）示：口咽、喉咽左側壁軟組織明顯腫脹，形成軟組織腫塊，大小4.6×7.7×4.0cm，部分包繞左側舌骨及甲狀軟骨（骨質未見破壞），其內示液化壞死區，增強掃描呈不規則環狀強化，病灶向下達甲狀腺下緣水平，部分層面與甲狀腺左葉分界不清，口咽及喉咽腔受壓呈偏心性狹窄，氣管略向右推移。甲狀腺左葉增大，其內密度欠均勻。雙側頸動脈鞘周圍及頸后三角區多發淋巴結顯示，左側明顯，大者橫徑約1.2cm。

2討論

口咽、喉咽左側壁軟組織密度影，增強不均勻強化，考慮為感染伴膿腫形成可能。急診在全麻下作氣管切開，然后經口用喉鏡提起舌后根暴露左咽旁膿腫，用電刀于最膨隆處切開膿腫引流出惡臭稀薄黃綠色膿液約30ml左右。甲硝唑反復沖洗膿腔，膿液細菌培養為多種細菌。術后予以抗生素哌拉西林舒巴坦5g bid，甲硝唑1.0 qd及激素、對癥、支持等治療。口內每天用0.5%甲硝唑液在大彎沖洗器引導下進行膿腔沖洗。

1w后復查全頸CT（見圖3，圖4）示原口咽、喉咽左側壁軟組織腫塊較前顯著縮小，目前大小約3.2×1.8×1.3cm，周圍軟組織腫脹，口咽及喉咽腔、甲狀腺受壓較前減輕，氣管未見明顯移位。繼續治療1w，出院時，生命體征平穩，言語清晰，張口自如。左咽旁及頸部腫脹消失，引流口沖洗無膿性分泌物。拔出氣管套管，無氣管移位。治愈出院。

3討論

頸部解剖結構復雜，有多個間隙，豐富的血管，疏松的結締組織，故感染容易擴散。頸深部間隙以舌骨為界，上有咽旁間隙、頜下間隙、舌下間隙，下為內臟間隙，咽后或食管后、椎前和危險間隙分布于頸部全長[1]。其中咽旁間隙膿腫較常見。本病例感染累及了左咽旁間隙及內臟間隙，以左咽旁間隙為重。

頸深部間隙感染多數歸于牙源性和咽源性兩種途徑，本案例來源于咽源性。反復咽疼不適，未正規、及時治療導致感染擴散至頸深部間隙。頸深部間隙感染可發生于任何年齡，主要表現咽痛，吞咽困難，頸部腫痛，寒戰發熱，張口受限等。頸部全景CT增強可以發現病變范圍與程度，對有咽痛伴頸深部頜下區腫痛僵硬，結合病史、癥狀及CT檢查診斷特異度89%，敏感度95%[2]，MRI對軟組織的高分辨率及多平面圖像較CT更具優勢。在考慮頸深部間隙感染的輔助檢查時，CT和MRI都可提供膿腫及其周圍解剖信息，指導手術引流。

頸深部間隙感染治療原則是控制炎癥發展，保持呼吸道通暢，解除梗阻。包括內科用藥及外科手術兩方面。頸深部間隙感染最常見的致病菌為金葡菌，后由于抗生素廣泛的應用，鏈球菌和厭氧菌成為主要致病菌。青霉素具有較強的組織穿透性、能作用于需氧菌及厭氧菌，故常用于頸深部間隙感染。但抗生素的最終選擇靠膿培養及藥敏試驗。本病例膿培養為多種細菌，故選用哌拉西林舒巴坦5g bid，甲硝唑1.0 qd聯合治療，效果顯著。激素可以使炎癥局限，組織水腫及炎性反應減輕，防護或抵抗內毒素的作用，能夠增強機體的耐受性，有助于機體康復，縮短病程。故激素在頸深部間隙感染的內科治療中應用也很廣泛。本案例使用地塞米松10mg靜脈滴注，1次/d，5d后停用。外科治療主要針對有膿腫形成的患者。頸深部間隙膿腫一經確診，應早期切開引流。有呼吸困難者，應及時行氣管切開，使患者脫離危險狀況。膿腫切口視情況而定，咽旁間隙膿腫可作頜下水平切口或胸鎖乳突肌前緣縱切口；咽后膿腫可行口內切口，Ludwing咽峽炎則需頜下水平切開、舌骨上充分減壓、暴露分開下頜舌骨肌。本病例未作頜下水平切口或胸鎖乳突肌前緣縱切口理由有二。①就近的原則。該病例膿腫主要突向口內，直達喉鏡能見咽旁膿腫膨隆最高點。經口內進路，避免了傷及頸部重要的血管和神經。②雖然口內引流有引流不充分的可能，但有報道關于\"咽旁間隙感染非手術治療的前瞻性研究\"認為限于咽旁間隙的感染，藥物保守治療是代替手術引流的一種較好的方法[3]。通過口內引流和積極正規足量的抗炎治療，該患者治愈出院。口內引流避免了頸外入路多個引流口導致的疤痕，影響美觀。又規避了頸外入路損傷大血管的風險。值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] Gidley P W，Ghorayeb B Y，Stiemberg C W.Contemporary management of deep neck space infections [J].Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116（1）：6-12.

[2] 王智楠，徐忠強，王淑芬，等.慢性扁桃體炎患兒扁桃體抗隱窩上皮角蛋白的免疫組化觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（3）：122-123.

[3]楊甫文，甄澤年.咽旁間隙感染非手術治療的前瞻性研究.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2003，27：295.

編輯/王海靜