血液灌流聯合血液透析治療的觀察和護理

摘要：目的 學習和掌握血液灌流聯合血液透析的臨床應用和護理。方法 應用血液灌流聯合血液透析治療各種適應癥并規范護理。結果 通過密切觀察和護理支持，取得了良好的效果。結論 血液灌流聯合血液透析兩者利用互補優勢不僅清除患者的小中大分子毒素，而且能清除與蛋白結合的毒素，減少了近期遠期并發癥，提高了患者的生存質量和生存率。

關鍵詞：血液灌流；血液透析；護理

血液灌流是將患者的血液引出體外通過裝有吸附劑的容器來吸附內源性或外源性毒素，達到凈化血液的目的，也是目前搶救中毒患者最常用的措施。血液灌流聯合血液透析（HP+HD），將灌流器裝在透析器前，先吸附大中分子毒素，然后血液經過透析器通過彌散超濾對流機制清除小分子毒素。我院采用HP+HD治療取得了良好的效果，現作以下總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011～2013年應用HP+HD治療共34例，18例尿毒癥，14例藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭，2例胰腺炎。年齡21～80歲，男19例，女15例。

1.2 方法

1.2.1材料 采用珠海健帆灌流器HA130和HA 330德國費森尤斯4008B和瑞典金寶AK透析機，尼普洛150G和旭化成15L透析器，碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 預沖灌流器 現放空灌流器內液體，串聯在透析器之前，血路管動脈端連接在灌流器動脈端，灌流器靜脈端連接在透析器動脈端，，先用2500ml肝素鹽水（按生理鹽水500ml+肝素10mg配制）以200～300ml/min速度預沖，同時輕輕拍打排盡灌流器內空氣，再用生理鹽水500ml+肝素100mg密閉循環20min，預沖中觀察有無游離的碳粒沖出，如有提示破膜需更換灌流器，上機前用生理鹽水500ml沖洗掉循環中肝素鹽水。

1.2.3血液灌流與血液透析交替進行 治療毒物藥物中毒，同時進行HP+HD2～2.5h，反復治療2～3次，注意反跳現象。尿毒癥透析時，先行灌流2～2.5h后取下再繼續血液透析2h。

1.2.4抗凝方法 低分子肝素60～80U/kg，無需追加，靜推10～20min后，充分肝素化后上機。

普通肝素 首劑0.5～1.0 mg/kg， 追加10～15 mg/h，結束前30min停止。進行個體化調節。

2 結果

18例尿毒癥中，10例經過3～6次HP+HD后，患者的食欲，營養狀況明顯改善5例尿毒癥腦病患者神志轉清，3例皮膚瘙癢消失。14例藥物毒物中毒9例愈合5例死亡（百草枯），2例胰腺炎患者愈合。

3 護理

3.1心理護理 向患者解釋疾病，透析的相關知識，灌流的作用和透析中的注意事項，消除恐懼不安的心理。

3.2 護理評估 評估患者的體重、水分、血壓，血紅蛋白等一般情況，有無高凝狀態，避免在脫水過多，低血壓，血流量不佳等時行血液灌流聯合血液透析，預防并發癥發生。

3.3 嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，加強手衛生，防止感染，按透析器和灌流器的說明書進行預沖安裝，血流方向正確，連接緊密防止空氣進入。

3.4并發癥的觀察和護理

3.4.1低血壓 低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一，HP+HD時體外循環血流量增加，加上透析超濾，更易引起低血壓的發生，特別是老年人，心功能差，心腦血管疾病者等[1-3]。以50～100ml/min血流上機，10～15min內逐步調節至200～230ml/min，透析過程中嚴密觀察神志血壓心率的變化，可予心電血壓監護。如患者出現打哈欠，頭暈，惡心嘔吐，出汗胸悶，意識改變等征狀立即處理，可從血泵前輸入生理鹽水100～200或在靜脈壺推人50%GS，減慢血流量，患者頭低腳高位氧氣吸入。對于神志不清，反應遲鈍者更要加強觀察巡視，盡早發現患者的不適和病情變化及時處理。對于血壓偏低，心功能差的患者行血液透析灌流時將動脈端血引出后，靜脈端同時連接到血管通路上，不放掉循環管路中的生理鹽水，直接回輸入患者體內。逐步調節血流量。在這34例患者中，有3例發生低血壓和2例血壓偏低者均及時處理，順利完成治療。

3.4.2 體外循環凝血的觀察和護理 灌流器中的活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原等，特別是肝性腦病灌流治療時易使血小板聚集而發生嚴重的凝血，活性炭吸附大分子毒素的同時也吸附了肝素等抗凝劑更易引起凝血，所以嚴密的觀察和及時的處理非常關鍵：①保證足夠的血流量（200～230ml/min），速度過快時，活性炭吸附作用減弱，速度過慢易引起凝血（灌流時間2～2.5h），要注意靜脈導管和煩躁者血流量不佳引起停泵造成凝血；②正確的預沖和抗凝劑使用尤為重要；③觀察透析器，血路管，動靜脈壺，灌流器內血液的顏色變化，動靜脈壺壁有無血塊，可輕輕晃動動脈壺和灌流器觀察局部有無暗色聚狀物，注意透析機上靜脈壓，跨脈壓變化，如血液顏色變暗變深，靜脈壓跨脈壓較前升高，灌流器側面有暗色聚狀物時，從泵前輸入生理鹽水約100 ml，血液顏色變淡，動靜脈壺壁、灌流器聚狀物沖散，看到碳顆粒滾動后，可繼續調節肝素進行治療，如靜脈壓，跨脈壓持續升高，提示已凝血，需下機；④預防凝血：正確評估患者病情變化，對于超濾過多，失水，血液濃縮者（如口服中毒者經洗胃禁食利尿補液不足時），高凝狀態等時，夾住動脈端，在泵前輸入生理鹽水100 ml左右，稀釋灌流器和透析器內血液，取下灌流器看碳顆粒來回滾動情況，酌情調節追加肝素量。在本組中有2例因抗凝劑不足灌流器透析器凝血，3例靜脈壺有稍多血塊能完成治療。

3.4.3 出血的觀察和護理 灌流過程中，活性炭可吸附血小板，白細胞等，導致血小板減少，HP+HD時比一般血液透析抗凝劑用量要多易引起出血。巡視時注意患者穿刺針眼或深靜脈置管處有無滲血，皮下血腫；皮膚粘膜、眼底、牙齦有無出血等，如有引流管者觀察液體的顏色有無出血情況。對于昏迷，躁動者要防止因躁動而出血。深靜脈置管的患者根據情況酌情配置肝素比例封管。有出血傾向者用魚精蛋白中和。

3.4.4過敏反應觀察和處理 上機后觀察患者的體溫特別是初次行灌流者，0.5～1h患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示為吸附劑生物不相容，一般不需中止灌流，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如癥狀不能緩解并嚴重影響生命體征者給予中止灌流治療。在本組中1例發生輕度過敏反應，給予靜脈推注地塞米松后好轉。

3.4.5 空氣栓塞 主要源于灌流治療前體外循環中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現破損而導致氣體進入體內。患者表現為突發呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者為發紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞，立即停止灌流治療，采取頭低左側臥位吸入高濃度氧氣、靜脈推注地塞米松，嚴重者高壓氧治療。本組中無發生。

4 討論

血液透析只能清除小分子毒素，隨著尿毒癥透析時間的延長，尿毒癥腦病、皮膚瘙癢、腎性骨病等并發癥發生率也提高，HP+HD聯合治療全面清除了大中小分子毒素，改善患者的預后，預防了透析相關并發癥；HP+HD更是臨床搶救危重中毒患者的有效方法。在本組治療中通過規范化操作，嚴密的觀察，預防性護理措施，達到了有效的治療目的，治療過程中的嚴密觀察和護理更是確保HP+HD順利進行的關鍵。

參考文獻：

[1]伍麗珍.血液灌流聯合血液透析的臨床應用及護理[J].現代護理，2006，12（9）.

[2]楊曉梅，王革.血液透析中心培訓手冊[M].北京：人民衛生出版社，2010：8.

[3]王月.血液灌流聯合血液透析的整體護理[J].中國實用醫藥，2013，1（8）.

編輯/蘇小梅