近幾年外科治療脊柱轉移性腫瘤的回顧

摘要：隨著外科治療理念和技術的更新，外科治療日益成為脊柱轉移性腫瘤治療的重要手段。現就近幾年脊柱轉移性腫瘤的發病情況及其外科治療手段等作一回顧。

關鍵詞：脊柱轉移瘤；治療進展；LMNOP評估系統；手術治療的選擇

1分類

脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的5%，脊柱轉移性腫瘤約占骨轉移性腫瘤的50%[1]。每年新發腫瘤中，脊柱轉移性腫瘤約占10%～30%。各種類型的骨腫瘤幾乎都可以在脊柱 見到，如骨肉瘤、軟骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫等[8]。脊柱腫瘤分為原發性和轉移性（繼發性），而原發性又分為：①原發良性腫瘤與瘤樣變；②原發惡性腫瘤。脊柱轉移性腫瘤占脊柱腫瘤的大多數，隨著人類壽命的延長，甲狀腺，乳腺，肺，肝，前列腺等腫瘤發病率增加，以及腫瘤治療后生存時間提高，脊柱轉移性腫瘤的發病率顯著增加[2，14]。H.Rief報道有30%～65%的肺癌患者發生腫瘤骨轉移，其中大部分為脊柱轉移性腫瘤。

2發病機制

繼發性脊柱腫瘤的轉移途徑：大部分為血行轉移，其次為淋巴道轉移和直接播散等。發生轉移的機制現今仍不明確，但已確定多種因素影響繼發性脊柱瘤的形成發展過程：①解剖因素：椎骨屬于紅骨髓系，造血功能較強，其血液供應豐富，血流較緩慢，而且其內的血竇無基底膜包圍，這些都有助于腫瘤細胞停留或穿出血竇。②循環因素：椎靜脈系為無瓣靜脈叢，其交通支與上下腔靜脈均有交通。椎靜脈系內血流速度緩慢，可能停止甚至逆流。③分子生物因素：惡性程度高的脊柱轉移性腫瘤，涉及到腫瘤表面化學性質的變化、基因表達、細胞外基質的變化、細胞骨架構象的變化等多方面。另外患者組織一些病變過程的物質，如病灶中的TGF-B、PDGF、BMP等可使破骨細胞活性變強，有助于轉移灶的發展形成。

脊柱轉移性腫瘤可發生于任何年齡，無明顯性別差異，以>50歲居多。多數患者以轉移為首發癥狀，在臨床上應引起重視。脊柱轉移性腫瘤以胸椎多見，其次為腰椎、骶椎和頸 椎[16]。容易發生脊柱轉移的惡性腫瘤有：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌、直腸癌等，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌，腎癌最為常見[4]。嚴重者會導致疼痛、低鈣血癥、貧血、癱瘓、病理性骨折等。

3外科治療

隨著外科治療理念和技術的更新，外科治療日益成為脊柱轉移性腫瘤治療的重要手 段[11]。手術目的：①減壓受壓神經系統，②緩解患者疼痛，③全切、次全切病變組織，④重建脊柱的穩定性，防止畸形及讓患者早期下床活動。手術適應證：①為明確病變性質而取活檢送病理檢查，②反復發作的疼痛保守治療無效，③患者的預期壽命一般>6個月，④轉移腫瘤對放化療不敏感或放化療后腫瘤復發壓迫脊髓者，⑤脊柱穩定性差、脊柱畸形，病變壓迫脊髓、馬尾、神經根等引起神經癥狀進行性加重。傳統的手術方式有：椎體成形術、椎體后突成形術、前路或后路椎管減壓術、取髂骨或同種異體骨植骨融合術、骨移植替代頸椎融合術等[10]。

近幾年，Gillian R.Paton等提出利用LMNOP評估系統來選擇一般外科手術治療、經皮椎體強化術、放射外科手術治療[5]。（LMNOP系統的因素及手術指征見下）L：①部位，即腫瘤在脊柱三柱中的位置；②平面，即累計單個或多個脊椎。M：脊柱穩定性，分為穩定、潛在不穩定、不穩定。N：神經癥狀，主要為脊髓受壓表現。O：腫瘤學治療效果：高度放療敏感、放療敏感、放療不敏感。P：①患者條件：是否適合手術治療；②預后：主要取決于腫瘤類型；③既往治療：放療、多系統治療失敗。手術指征：一般外科手術治療適用于：①有腫瘤壓迫脊髓癥狀且對放療不敏感者；②脊柱不穩定；③CT引導穿刺活檢仍診斷不明確。經皮椎體強化術適用于：有疼痛癥狀的椎體骨折不伴脊髓壓迫者。放射外科手術治療適用于： 放療失敗（放療程度已達極限）。

在轉移性脊柱腫瘤的外科治療中，有的研究者將腫瘤學理念引入其中，認為手術方式應與患者的預后相關聯，并建立起轉移性脊柱腫瘤預后的評分標準，以便好地選擇腫瘤治療方式。如Tomita系統評分，Tokuhashi系統評分，Katagiri系統評分等[7，9，12，13，15，16，18]。國外的Tomita等人建立了一套脊柱轉移性腫瘤的評分標準，它是由3種預后因素構成的：①原發性癌腫的病理分級：增殖緩慢--1分，中度--2分，增殖迅速--4分；②內臟器官的轉移情況：能治療--2分，不能治療--4分；③骨骼系統轉移情況：單發或孤立轉移病灶--1分，多發轉移病灶--2分。每例病例累加總分后，依據其總分對應的治療目標來制定患者的外科治療方案：①患者生存期長，需較長期地局部控制（總評分為2～3分），行手術廣泛切除或者邊緣切除術。②患者生存期中等，則需中期局部性控制（總評分4～6分），可手術邊緣切除或行病灶內切除術。③患者生存期較短，則僅可短期局部控制（評分6～7分），建議其行姑息性手術。④患者處于終末期（8～10分），非手術對癥支持治療，見表1。

作者按照Tomita評分系統展開研究，對61例患者進行了治療，治療中有52例患者進行了手術切除，其中有43例（83%）椎體轉移性病灶獲得了滿意地局部控制。

轉移性脊柱腫瘤的外科治療主要包括：①姑息性減壓術：以椎板切除為主，可同時進行脊柱后路穩定性的重建。但是療效較差，尚不優于放射性治療[12，19]。②腫瘤切除手術：？訩行囊內切除術：指在腫瘤的包膜或反應區內行腫瘤切除術，腫瘤切除不徹底。？訪腫瘤邊緣切除：指沿著癌腫包膜或反應區進行手術切除。？訫廣泛性切除：指在癌腫包膜或者在反應區外切除腫瘤[6，17]。？訬全脊椎節切除：指完整地切除1個或者多個病變脊椎[3]。？設椎體成形術：經椎弓根或直接向椎體內注入骨水泥的方法，增強椎體穩定性和緩解腰背部疼痛。骨水泥止疼的機理：發熱，固化穩定，恢復椎體高度減壓及殺傷神經末梢[10-11]。

參考文獻：

[1]Soon Bun Yang，M.D.Wonik Cho，et al. Analysis of Prognostic Relating to Postoperative Survival in Spinal Metastases[J]. JKorean Neurosurg Soc，2012，51：127-134.

[2]Seung Up Kim，Do Young Kim，Jun Yong Park.，et al. Hepatocellular carcinoma presenting with bone metastasis ： clinical characteristics and prognostic factors[J].J Cancer Res Clin Oncol ，2008，134：1377-1384.

[3]HIDEK MURAKAMI， M.D.，PH.D. et al.Total en bloc spondylectomy for lung cancer metastasis to the spine[J].J Neurosurg Spine，2010，13：414-417.

[4]Jian He，MD1，Zhao-Chong Zeng，MD1，et al. Clincal Features and Prognostic Factors in Patients With Bone Metastases From Hepatocellular Carcinoma Receiving External Beam Radiotherapy[J].Cancer，2009，115 ：2710-2720.

[5]Gillian R.Paton，Evan Frangou，Daryl R.Fourney Contemporary Treatment Strategy for Spinal Metastasis： The \"LMNOP\"System [J].Can.J.Neurol.Sci，2011，38：396-403.

[6]P.J.KANE，W.EL-MAHDY，A.SINGH，et al.Spinal intradural tumours：Part2-intramedullary[J].British Journal of Neurosurgery，1999，13（6）：558-562.

[7]Kyung Yun Moon，M.D.，1Chun Kee Chung，et，al. Postoperative Survival and Ambulatory Outcome in Metastatic Spinal Tumors：Prognostic Factor Analysis[J].J Korean Neurosurg Soc，2011，50：216-223.

[8]Dalokay Kilic，Bulent Erdogan， Levent Sener，et，al. Unusal dumbbell tumours of the mediastinum and thoracic spine[J].Case reports I Journal of Clinical Neuroscience， 2006，13：985-962.

[9]S.Douglas，S.E.Schild，D.Rades Metastatic spinal cord compression in patients with cancer of unkown primary[J].Strahlenther Onkol，2012，188：1048-1051.

[10]Eilis Catherine Dunning，Josep Simon Butler， Seamus Morris Complications in the management of metastatic spinal disease[J].Word J Orthop，2012，3（8）：114-121.

[11]Karl-Stefan Delank，Clemens Wendtner，Hans Theodor，et，al. The Treatment of Spinal Metastases[J].Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int，2011，108（5）：71-80.

[12]Jin Hoon Park，M.D.，Seung Chul Rhim，et，al. Efficacy of Decompression and Fixation for Metastatic Spinal Cord Compression ：Analysis of Factors Prognostic for Survival and Postoperative Ambulation[J]. J Korean Neurosurg Soc，2011，50：434-440.

[13]Byung Ho Lee，MD1，Tae-Hwan Kim，et al. Prognostic Factor Analysis in Patients with Metastatic Spine Disease Depending on Surgery and Conservative Treatment ：Review of 577 Cases[J].Ann Surg Oncol，2013，20：40-46.

[14]Melanie Deberne，Stanislas Ropert，Bertrand Billemont，et al. Inaugral bone metastases in non-small cell lung cancer ：a specific prognostic entity[J].BMC Cancer，2014，14：416-417.

[15]Masaki Kataoka，Toshiyuki Kunisada，Masato Tanaka，et，al. Statistical Analysis of Prognostic Factors for Survival in Patients with Spinal Metastasis[J].Acta Med.Okayama，2012，66（ 3）：213-219.

[16]Sangjoon Chong，MD，Sang-Hoon Shin，et al. Single-stage posterior decompression and stabilization for metastasis of the thoracic spine ：prognostic factors for functiongal outcome and patients` survival[J].The Spine Journal，2012，12：1083-1092.

[17]張鐵良，王沛，馬信龍.臨床骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：1819-1832.

[18]邵增務.脊柱轉移性腫瘤的外科治療[J].中國臨床研究，2010，23（9）：745-747.

編輯/肖慧