1例PICC置管后2w并發靜脈血栓的護理

PICC（peripherallyinserted central catheter）是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺入中心靜脈置管作為靜脈輸液安全可靠的通道，此項護理技術已廣泛應用于臨床，不僅可以避免反復穿刺給患者帶來的痛苦也可以保護穿刺靜脈防止液體外滲。尤其適用于腫瘤化療患者[1]。但在近幾年臨床使用中發現其導致靜脈血栓等并發癥的發生，對患者的靜脈藥物治療及生活質量產生不良影響，其中靜脈血栓將會導致血栓性靜脈炎甚至肺栓塞。我病區于2014年7月收治了1例右肺上葉肺癌伴兩肺多發轉移并發腦骨多發轉移的患者，該患者在住院期間留置PICC導管2w后并發鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓，經積極治療，病情得到控制，并現仍帶管接受治療，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，60歲。診斷是右肺上葉肺癌伴兩肺多發轉移并發腦骨多發轉移。患者于2014年7月因\"左下肢疼痛6個月\"入院。完善各項檢查后于2014年7月14日行腦部及骨盆放療定位，擬行放療，醫囑予放療開始同日起予20%甘露醇靜滴脫水降顱內壓，并同步進行AC化療（賽珍+卡鉑）。因此同日經術前評估：患者的各項化驗指標中除D-D二聚體為2006ng/ml外，其余均正常。經術前知情同意后患者在靜脈治療小組專業護士的操作下使用塞丁格穿刺法于左手貴要靜脈留置巴德4Fr的PICC管一根，內置長度44cm。測上臂圍為28cm。穿刺過程中使用利多卡因進行局部麻醉，而且在穿刺過程中遇靜脈瓣送管困難，予脈沖式沖管協助送管后置管成功。術后X線攝片示導管頭端位于上腔靜脈。置管后護士告知相關注意事項及維護事宜，當日晚起該患者在護士指導下予穿刺處上方行濕熱敷2次/d[2]。但此期間患者穿刺點滲血較多，予每日更換穿刺處敷膜并內墊無菌小紗布。7月15日患者起行腦部及骨盆放療，7月16日起行AC化療（賽珍+卡鉑）。化療后7月22日生化檢驗報告示：r-谷氨酰轉移酶150IU/L，谷丙轉氨酶110IU/L，谷草轉氨酶57IU/L，示肝功能異常，予保肝治療。7月27日患者補液后訴左上肢腫痛，可見左手甲床輕度發紺，左手掌腫脹。測置管肢體上臂圍為30cm。立即告知床位醫師。并囑患者抬高左上肢，制動，忌熱敷。床位醫師醫囑予PT，APTT血液檢測及左上肢靜脈彩超。上肢靜脈彩超示：左側鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓形成（完全阻塞）。查血D-D二聚體：3950ng/ml。而經肺循環科醫師會診后予克賽4000u皮下注射Q12h抗凝治療，并告知靜脈血栓相關注意事項。患者于7月29日出院。克賽4000u皮下注射5d后改華法林2.5mg口服Qd至今，并每周監測凝血功能，現患者左上肢腫脹消退，患者無不適自覺感受，INR控制在2.0～3.0。PICC管現換藥1次/w，穿刺處外觀干燥，無滲出。

2 原因分析

Virchow曾提出血栓形成的主要因素有3個方面：靜脈內膜損傷，血液的高凝狀態，靜脈血流遲緩[3]。

2.1靜脈內膜損傷 ①腫瘤細胞可直接損傷血管內皮細胞。腫瘤細胞膜上可產生少量的凝血酶，引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內膜，使其功能受損；加之內皮細胞、血小板和腫瘤細胞之間存在復雜的相互作用而發生靜脈血栓；②PICC置管導致血管內皮損傷，流速下降，血管腔狹窄可進一步激活凝血系統，促進血栓形成；③化療藥物對血管內皮的損傷[4，5]。聯合化療尤其是細胞毒性藥物對血管內皮的損傷促使癌癥患者并發血栓性疾病臨床上已經得到證實。藥物治療導致的血管損傷有3種類型：①藥物可直接損傷血管內皮細胞的完整性，如博來霉素、卡氮芥、長春新堿等；②藥物對血管內皮細胞完整性的延遲影響，如阿霉素等；③環磷酰胺、氨甲喋呤和5-FU合用則是血漿蛋白c和蛋白s水平可逆降低的原因。

2.2血液的高凝狀態 腫瘤患者由于腫瘤組織釋放大量促凝物質及促血小板凝集物，導致血，液的高凝狀態，故惡性腫瘤患者發生血栓的危險性比普通人高7倍。

2.3靜脈血流遲緩 肺癌Ⅳ期伴有縱隔淋巴結轉移，使縱隔腔內壓升高，靜脈血回流出現不同程度流速減慢，亦是發生靜脈血栓的原因。

3 護理

3.1心理護理 做好患者的心理護理，向患者講明置管后發生靜脈血栓的原因，告之患者經過積極的對癥治療和護理后血栓能夠消退，以減少患者的焦慮與緊張。發生血栓的患者由于擔心血栓是否會進一步發展及導管能否繼續應用，經常會產生緊張與焦慮心理，護士應加強與患者的溝通，多陪伴患者，用通俗易懂的話語向患者講解血栓的成因與發展，講解治療的目的、方法與效果。

3.2預防護理

3.2.1穿刺前 ①選擇型號適當的導管：導管直徑與血栓形成有密切關系，我院常規采用4Fr導管；②選擇管徑粗、靜脈瓣少的靜脈：以右側貴要靜脈首選；③充分評估患者：患者纖維蛋白原或D-二聚體、血小板值增高程度，有無糖尿病史、縱隔占位等因素均是引發靜脈血栓的原因，如有以上危險因素的患者應先告知相關風險及如何做好預防護理。

3.2.2置管中 穿刺動作要熟練，送管動作輕柔，盡量一次成功，避免反復多次送管損傷血管內膜。送管采用無菌鑷或無塵手套，避免手套直接接觸導管，滑石粉手套要用生理鹽水反復沖凈，減少血栓性靜脈炎的發生幾率。做好患者心理疏導，避免情緒緊張引發血管緊攣而致血管內膜損傷及影響穿刺成功率。

3.2.3置管后 避免壓迫導管側肢體：休息時采取健側臥位或平臥位，不在置管側肢體測量血壓，穿刺眼紗布繃帶壓迫不宜過緊過久；不穿袖口過緊的衣服；適當活動置管肢體，可做握拳動作促進血液循環，加強末梢血運觀察。囑患者多飲水，保持2000ml/d，多食水果、蔬菜。黑木耳有降血脂、降低血黏度、預防血栓功效，可適當多食。

3.3用藥護理

3.3.1觀察局部癥狀改善情況 注意觀察血栓肢體的溫度、顏色.周徑、腫脹、發紺情況，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻。顏色加深，溫度升高說明出現感染，應及時通知醫生。積極處置。

3.3.2基礎護理 保持病室整潔安靜，創造良好和諧的環境。協助患者飲水、進食等基本生活需要，保持口腔清潔，做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適。給予低鹽、低鈉、清淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發酸食物，以免引起腹脹，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滯度的食物。保持大便通暢。穿刺處應保持清潔干燥，定期更換敷料，防止感染。

3.3.3活動與休息 患肢血栓形成后可抬高患肢20°～30°，注意加強保暖，促進靜脈血液回流。由于熱敷促進組織代謝，增加氧耗量，對患者無益，冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側支循環，因此禁忌冷熱敷。嚴禁按摩患肢與功能鍛煉，以免造成栓子脫落。

2w后可囑患者作握拳動作，以促進上肢深靜脈再通和側支循環的建立。加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成，運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。在護理過程中囑患者注意安全.避免碰撞傷肢。

3.3.4抗凝治療的護理 在應用抗凝藥物的過程中，嚴格進行床邊交接班：①每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺和動脈搏動強度，注意有無消腫起皺，每日測量肢體同一平面周徑，對病情加劇者，應立即報告醫生；②定時測量凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗，注意保持APTT是對照值的1.5倍才能達到治療效果[6]；③嚴密觀察出血傾向，如鼻腔黏膜、牙齦有無異常出血，有無血尿、黑便和皮膚有無紫癜等；④做好抗凝期間的自我護理指導，發現出血傾向，及時報告醫師，調整藥物劑量或藥物種類；⑤預防大出血的發生；⑥密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及頭痛、頭暈等現象，及時發現栓子脫落栓塞其他重要器官的征象。

3.4化療護理

3.4.1化療前護理

3.4.1.1患者準備 ①心理護理鼓勵患者樹立治療信心，避免醫源性精神創傷；②改善患者全身狀況：鼓勵患者多吃高熱量、高蛋白、富有維生素食物，必要時根據醫囑給予支持治療；③根據醫囑做好化驗及檢查。

3.4.1.2其他準備 ①了解病情，了解化療方案。熟悉藥物劑量、方法、作用、副作用、藥物之間配伍禁忌、給藥途徑、避光等注意事項；②藥物現配現用，不得久置。

3.4.2靜脈化療護理 ①嚴格核對患者床號、姓名、劑量、濃度、給藥方法、途徑；②根據藥物性質選擇注射途徑，首選經PICC管靜脈給藥；③先用生理鹽水或葡萄糖注射液做誘導液進行注射，待確知針頭已進入靜脈管腔再推入或輸入化療藥物；④注射完畢，再用生理鹽水快速沖洗，減少藥液對血管壁的刺激。

3.4.3化療后護理 ①嚴密觀察患者病情變化，預防和盡量發現并發癥，及時向醫生報告并協助處理；②化療期間，鼓勵患者多吃高熱量，高蛋白，高維生素，易消化是食物；③出現不良反應時，做好心理護理和精神安慰，及時告知醫生并配合做對癥處理；④對白細胞嚴重減少，甚至出現骨髓炎抑制患者，應采取保護性隔離措施。

3.5放療護理

3.5.1放療前護理

3.5.1.1心理護理 針對性做好疏導工作。

3.5.1.2做好飲食宣教 指導患者進高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的清淡飲食。忌吃辛辣和酸性食物，避免過熱、過硬，以免損傷食道粘膜。飯菜盡量色、香、味齊全，促進食欲。同時也可選用人參、紅棗、米仁等利于提高機體免疫力。

3.5.1.3向患者說明保護照射野皮膚的重要性和方法 ①內衣宜寬大、柔軟、吸濕性強；②避免照射野皮膚受機械物質及冷熱的刺激，以免損傷皮膚；③保護照射野皮膚的清潔干燥，防止潰瘍感染。尤其是乳房下、腋下、會陰部皮膚。天熱出汗時可用溫水和軟毛巾輕輕蘸洗，忌用肥皂、粗糙毛巾擦拭；④如頭頸部照射，可用柔軟光滑的絲綢圍巾保護頸部的皮膚；⑤局部避免光線的直接照射，夏天外出需戴帽子或撐陽傘；⑥忌用手指直接接觸或用手剝去干燥、脫落的痂皮，以免損傷皮膚而延長愈合的時間；⑦不可在放射部位涂含金屬的藥膏及膠布，以防加重局部皮膚反應。

3.5.2放療期間的護理 ①要始終保持照射野線條清晰，如有模糊不清，應及時請主管醫生描畫清楚；②囑患者照光時不可移動位置，以免照在正常組織；③每天照光后靜臥30～60min以減輕放射反應；④囑患者照光前、后30min不能進食。以免引起條件反射性厭食；⑤鼓勵患者多飲水，2000～4000ml/d，以利毒素排泄；⑥勸導患者戒煙酒；指導患者飯后漱口，保護口腔黏膜，減輕口腔黏膜反應。

3.5.3放療后護理

3.5.3.1加強口腔護理 ①放療期間保持口腔清潔，三餐后和睡前用5%硼酸溶液漱口，如出現假膜用1.5%過氧化氫溶液漱口；②出現口腔黏膜潰瘍時，局部可涂潰瘍合劑；③如有口干，可用養陰生津的麥冬或金銀花泡茶。

4 小結

腫瘤患者應用PICC置管化療，避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，有效地降低了靜脈炎的發生率[7]。但由于腫瘤患者血液呈高凝狀態，加之化療藥物和PICC置管的影響，腫瘤患者PICC置管化療致靜脈血栓值得重視。國外研究發現，初次PICC置管靜脈血栓的發生率為23.2%，多次PICC置管的發生率為38%，因此針對腫瘤患者本身及PICC置管化療致靜脈血栓的因素，采取有效的預防護理措施，預防靜脈血栓的發生和在溶栓過程中密切觀察出血傾向及栓子脫落導致其他部位栓塞的征象是護理的重點。

參考文獻：

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[2]朱軍容，何冰，姚翠君，等.PICC在60例小兒白血病化療中的應用[J].實用護理雜志，2001，17（12）：3.

[3]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2002：689.

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[7]Anthony W，Allen MD，Jocelyn L，et al.Venous Thrombosis associated with the placement of peripherally inserted certral catheters[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology，2000，11：1309-1314.

編輯/哈濤