淺談超聲醫學在乳腺癌診斷治療中的應用及進展

摘要：二維超聲及多普勒成像、超聲造影、三維超聲成像、超聲彈性成像、聲速匹配技術、乳腺介入性超聲等應用于乳腺癌的診斷與治療中；超聲檢查可反映腫瘤的生物學行為并為其預后進行評估。超聲將在臨床診斷、治療乳腺癌上起到不可替代的更為廣闊的作用。

關鍵詞：乳腺癌；超聲醫學；診斷和治療

我國近年來乳腺癌成為女性惡性腫瘤的首位。乳腺超聲檢查不斷有新的技術應用在乳腺癌診斷與治療中。

1超聲醫學在乳腺癌診斷中的應用及進展

1.1二維超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查 ①乳腺惡性腫塊超聲特點：形態不規則邊緣粗糙，可出現偽裝足，后方回聲衰減，側緣不規則強回聲聲暈；簇狀成堆或散在針尖樣鈣化、細小針尖樣點狀強回聲（微鈣化），后方無聲影或淡聲影[1]。隨著高性能超聲儀器的發展和高頻探頭的應用，超聲對微小鈣化的敏感性顯著提高，尤其是范圍超過1cm呈簇狀分布的微鈣化。微鈣化的識別對診斷原位癌和乳腺腫塊良惡性的鑒別有重要意義，這使得超聲診斷乳腺原位癌已成為可能。②彩色多普勒超聲表現乳腺惡性腫塊周圍和內部可見相對豐富的高速高阻動脈血，穿入性血管即為腫瘤的滋養血管是惡性腫塊的特征表現[2]。惡性腫塊血管數目較良性腫塊的血管數目多，以3條血管數目為臨界值。良性腫塊內部也可發生豐富血流信號如細胞增生期或急性炎癥期。RI值為0.68為小乳癌的重要指標。對微小乳腺癌（≤1cm），聯合應用MRI和彩色多普勒超聲檢查可顯著提高其診斷準確率，具有較高的臨床應用價值。③能量多普勒血流Ⅲ型及Ⅳ型為惡性腫塊。Ⅲ型：一條粗大扭曲的血流，深入病灶內部或一只明顯的環繞血流，向病灶內部發出分支；Ⅳ型：兩條或兩條以上的血流，深入病灶內部，血流粗大，扭曲或在內部形成完整的血流束[3]。④乳腺癌患者腋窩淋巴結淋巴門消失、皮質部偏心增厚，血流分布類型改變及血流RI改變。其中淋巴門消失為診斷腋窩轉移性淋巴結最重要的指標。超聲成像檢查腫瘤轉移淋巴結的分為五級，4級皮質厚度>3.5mm，具有完整的淋巴結門；5級皮質厚度>3.5mm，完整的淋巴結門消失。診斷乳腺癌發生率4級為70%；5級為90%～100%。血供豐富的乳腺癌腫瘤比無血供腫瘤更易出現淋巴結的轉移。準確判斷腋窩淋巴結有無轉移及轉移數量，對臨床醫師決定手術方式有重要意義，是決定乳腺癌預后的最重要因素。⑤超聲技術也可被應用于內乳淋巴結形態和血流灌注狀態的檢查。乳腺癌內乳淋巴結轉移與腋窩淋巴結轉移的出現對評價乳腺癌患者預后具有同樣重要的臨床價值。

1.2超聲彈性成像 彈性成像技術在乳腺腫瘤良惡性的診斷與鑒別診斷中發揮重要作用[4]。①超聲彈性平分法：屬于定性彈性成像。彈性平分1～5分代表組織的彈性從小到大，亦即其硬度由軟到硬。惡性病變以4～5分多見。部分硬度較大的良性腫瘤如鈣化和膠原化的乳腺病和纖維腺瘤平分可達到4分；一些硬度較小的惡性病變如黏液腺癌及內部組織液化或血供豐富時平分會降到3以下。②面積比值法：屬于半定量彈性成像。惡性腫塊面積比明顯高于良性腫塊的面積比，其反映的是惡性腫塊浸潤性生長的特性。超聲彈性成像評分法與面積比值法的聯合應用具有較高診斷性和特異性，可提高彈性成像診斷乳腺良惡性腫塊的準確性，具有較高的臨床應用價值[5]。最新研究表明射頻超聲容積捕獲技術，可以獲得高質量的三維彈性圖。剪切波彈性成像可獲得組織硬度的絕對值的定量檢測，為乳腺良惡性病變的鑒別診斷提供了更有價值的數據。超聲彈性成像技術隨著彈性成像設備的不斷完善，及臨床應用經驗的不斷積累，聯合其它成像技術將成為乳腺惡性腫瘤超聲診斷重要的組成部分和輔助手段[6]。

1.3超聲造影 超聲造影技術在高頻的乳腺超聲檢查中的應用價值仍在探索中。①實時超聲造影能清晰顯示乳腺腫瘤的血管形態和分布特點，能檢測出直徑<100μm微血管。超聲造影乳腺惡性病灶表現出典型的非均一性的增強，多成向心性增強、不均勻增強或呈病灶周邊發射狀增強。惡性病灶邊緣較中心區域呈現高度血管化，高灌注的趨勢。②造影定量分析技術采用灌注曲線來定量評價。曲線形態對于乳腺癌的診斷具有特異性。國內學者總結乳腺癌表現為兩種曲線形態，即\"快上單相慢下型\"和\"快上多相慢下型\"。超聲造影定量灌注參數即病灶與周圍組織的時間-強度曲線參數 ，能夠反映乳腺良惡性病灶的灌注差異。定量參數是病灶血管臨床超聲造影的量化指標，也是曲線形態特征的量化表達。乳腺惡性腫瘤具有較快的RT和較短的mTT；RS、DS較良性腫瘤大。目前，受圖像質量的影響，定量參數分析存在一定的局限性。這種方法的缺陷不適用于大腫塊。③能量多普勒超聲造影，惡性腫瘤造影后乳腺癌血流的穿入型、分支型、不規則型明顯高于良性腫塊的特征較造影前更為突出。惡性腫瘤血管表現形態異常，直徑粗細不均，走行迂曲，分支紊亂，良性腫瘤血管走行平直，分支規律。

1.4三維超聲 隨著計算機技術和電子技術的發展，乳腺癌三維成像技術為腫瘤診斷、活檢引導和術后放療提供一種安全、廉價和可靠的成像方式。三維超聲的定性從形態學和血流兩方面進行診斷[7]。3D-CPA技術是以三維能量多普勒的方式，通過顯示惡性腫瘤紊亂不規則的血管分布來體現腫瘤血管供血的解剖特點。3D-CPA通過測量血管參數VI血管形成指數、FI血流指數、VFI血管形成-血流指數的高低反映腫瘤的血管密度、血流及組織灌注，可較客觀地評價乳腺腫瘤血管及血流的豐富程度。對預測預后和抗腫瘤血管生成的基因療法，術前選擇治療方案提供一定依據。惡性腫瘤內部有豐富血管樹和血管網，血管走行迂曲，并見周邊血管。惡性腫瘤血管指數高于良性腫瘤。乳腺三維超聲成像還存在著很多問題需要解決：①其分辨率較低；②其操作技術要求較高，檢查耗時較長；③其不合理的設置常產生偽像，對實質性臟器內部結構的顯示仍存在困難[8-10]。隨著以上技術的改進，三維超聲成像技術作為二維超聲技術的有益補充，在乳腺癌的診斷中將發揮更為重要的作用。

1.5聲速匹配技術 聲速匹配技術作為一種全新的超聲成像技術可為乳腺病灶的臨床診斷提供客觀定量依據。它是一種更為客觀、安全，可靠的診斷乳腺良惡性腫瘤的方法。惡性病灶高于良性病灶聲速，可以定量反映良惡性病灶的硬度[11]。良惡性病灶聲速值存在一定重疊現象，有待進一步研究。

2超聲醫學在乳腺癌治療中的應用及進展

超聲在乳腺疾病中的應用已被擴展到保乳術中，于保乳術前利用超聲定位并將邊界投影體表劃線，以超聲引導病灶的中心點定位針穿刺定位，以減少切緣陽性，取得較好的效果。高強度聚焦超聲的發展，為患者提供了一種無創、高效的保乳治療新方法。保乳手術是今后早期乳癌外科治療的趨勢。超聲輻照對腫瘤細胞不僅直接產生抑制作用，也可提高腫瘤對化療的敏感性，促進局部藥物傳遞，增加局部藥物濃度，抑制腫瘤生長。

受分子生物學因素的影響不同分子亞型乳腺癌的超聲表現大不相同。①三陰性乳腺癌（TNB）：是指免疫組化受體、HERI受體表達均為陰性的一類乳腺癌。超聲特點主要表現為腫塊內缺少微鈣化特征，邊緣不常見毛刺征，其次為形狀相對規則，甚至為橢圓型。腫塊內血流豐富且應變率較其他類型乳腺癌偏高，腋窩淋巴結轉移率較高，多見于年輕患者。②HERI陽性的超聲特點主要表現為腫塊內多見豐富散在的微鈣化，形態多不規則，且內部多成極低回聲。③激素受體陽性的超聲特點為腫塊周圍多見毛刺征和高回聲暈，腫塊內微鈣化不常見，一般多見于年長患者，此類分型較常見。通過超聲檢查，可反映腫瘤的生物學行為并為其預后進行評估，這有助于臨床醫生精確地分析乳腺癌轉移和復發因素，為臨床個體治療提供理論依據。

乳腺介入性超聲：術前放置定位針、真空輔助乳腺切開術臨床應用趨于廣泛。超聲成像以及超聲引導下針吸術是目前確認乳腺癌淋巴結轉移最有價值的診斷方式[12]。隨著科學技術的進一步發展，超聲醫學將在乳腺癌臨床診斷、治療上起到不可替代的更為廣闊的作用。

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編輯/孫杰