對于產科失血性休克危急重癥患者的臨床治療分析

摘要：目的 探討產科失血性休克危急重癥的臨床特點及處理措施。方法 對從2011年4月～2014年9月入住我院接受治療的98例血性休克患者給予積極的預防，嚴密的檢測和有效的治療。結果 失血性休克患者經過有效搶救和積極治療，搶救成功率達到100%。結論 對產科失血性休克的臨床特點展開分析，通過嚴密的監測機制和有效的搶救措施，對于挽救患者生命，提高患者術后生活質量是很有意義的。

關鍵詞：產科；失血性休克；臨床特點；救治體會

產科出血是產科患者分娩期常見的嚴重并發癥，一般多發生在產后2h內，具有起病急，進展快，病情嚴重的特點。短時間的大出血可迅速出現失血性休克，若不給予及時的治療，腦垂體缺血壞死，有可能發生嚴重的繼發性垂體前葉功能減退后遺癥[1]，影響患者產后生活質量，嚴重者甚至危及患者生命，因此及時有效的搶救治療顯得非常必要。為了探索合適的搶救措施，及時控制病情，我們對產科失血性休克患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年4月～2014年9月本科共收治失血性休克危急重癥患者98例，年齡19～44歲，平均26.7歲。發病原因：胎盤因素（胎盤粘連、胎盤殘留），軟產道損傷，宮縮乏力，子宮內翻出血，子宮破裂，妊娠合并重癥肝炎大出血，腹腔妊娠出血，卵巢黃體破裂出血，凝血功能障礙。臨床特點：肢體濕冷，皮膚蒼白，指趾發紺，均有不同程度的意識障礙，出血量500～2000ml，DBP≤40mmHg，SBP降低20～30mmHg，脈搏>110次/min，呼吸>40次/min，其中出現血小板異常，心跳驟停；黃疸伴肝功能異常等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 積極預防 ①產前結合患者病歷及其臨床表現對患者進行準確評估，對多胎、有流產史、引產史，剖宮產史、基礎疾病史等產后出血幾率相對較高危患者給予重點關注。②合理使用催產素。催產素可直接作用于子宮平滑肌，引起子宮收縮和宮腔內血竇迅速閉合，胎盤迅速剝離，達到止血目的，應及早使用留置針，建立靜脈通道，在胎兒前肩娩出后肌注催產素。③在第三產程早期口服米索前列醇，可明顯減少產后出血量，并縮短第三產程。第三產程達l0min或產后活動性出血大于200ml或者，應在注射宮縮劑的同時，立即行人工剝離胎盤術，若未發現明顯軟產道損傷，而陰道流血不止、血色鮮紅，要考慮凝血功能障礙。胎盤剝離后，檢查胎盤及胎膜是否完整。

1.2.2 嚴密觀察 密切進行心電監護，嚴密監測患者血壓、脈搏、心率、呼吸、尿量、神志、面色、表情、皮膚顏色、四肢感覺、子宮收縮、靜脈充盈度、陰道流血量等指標，準確真實做好數據記錄。留置尿管了解心、腎等重要器官的血流灌注情況。一般剖宮產失血量達1000ml時，陰道分娩出血量達500ml，產婦才出現低血容量的臨床表現，準確測量出血量，預防腎功能不全等；若產婦出現心率加快、舒張壓上升而脈壓差縮小，激動煩躁、四肢濕冷、面色蒼白等表現，則應考慮為休克早期，應及時觀察陰道出血量和子宮收縮，產后及時排空膀胱。及時做紅細胞、血紅蛋白壓積狀況的實驗室檢查和缺氧、酸中毒狀況的血氣分析。

1.2.3 抗休克治療 ①迅速給氧保持孕婦氧分壓高于60mmHg，改善缺氧狀況，有效保護孕婦和嬰兒。②建立大靜脈通道，盡量用套管針，以保證快速補充足夠血容量，改善微循環，迅速補容，快速靜脈滴注。必要時靜脈切開術。立即給予快速補液。③在恢復容量中，若不能滿足復蘇的要求并且有出血不止時，應及時補充血小板，輸入紅細胞至血紅蛋白達到10g/dl以上。纖維蛋白原低、凝血因子缺乏DIC者常補充纖維蛋白或輸冷沉淀。急性大出血血色素<60g/L者，經輸液補容血壓可短時回升，應盡快加壓大量輸血，否則血壓會再度下降，器官功能衰竭而危及生命。④在對大量失血進行復蘇之后，即在為補償失血而給予輸血之外，還應該再補給一定量的晶體液和膠體液，膠體液輸注量要小于晶體液，以便體液分離。大約1d后，體液從分離相轉入到利尿相，排尿增加，體液間隙逐漸恢復到傷前的正常水平。⑤迅速清除胎盤殘留組織，修復裂傷的軟產道，經手按摩子宮底，及時子宮頸或子宮體注射縮宮素、欣母沛[2]、麥角新堿?；蚪Y扎宮腔內填塞紗條，必要時行子宮切除術等方法，以減少出血。

1.2.4 功能衰竭防治 ①尿毒癥者或急性腎功能衰竭者，可行血液透析，血容量已補足，無尿或少尿者，可用利尿劑迅速促尿。②在搶救過程中及手術前后，應定時作血尿素、動脈血氧分析、肌肝和電解質的測定。③在救治中酌情兼用正性肌力藥、血管擴張和收縮藥，以維持血壓和血流平衡，改善心功能，如多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸甘油、西地蘭、硝普鈉等[3]，并對患者病因進行分析和治療。

2 結果

產科失血性休克患者經過有效搶救和積極治療，患者均脫離危險，其中有1例胎兒因難產發生窒息，給予對癥處理后病情緩解，搶救成功率達到100%。

3 討論

產科失血性休克是否發生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35%）失血，又得不到及時補充的情況下發生的，微循環障礙，導致微循環動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發生代謝和功能障礙。

休克時血液微循環的變化，大致可分為三期[4]，即微循環缺血期、微循環淤血期和微循環凝血期。微循環缺血期患者神志清楚，臨床典型癥狀不是太明顯，但此時應該引起足夠重視，微循環淤血期是治療的關鍵期，此時若給予及時抗休克和止血，一般能及時控制，若發展至微循環凝血期，患者各項生命體征急劇減弱或消失，心，腎等重要器官因重度缺氧和中毒發生不可逆性損傷，將給臨床治療和預后改善帶來極大困難。

在臨床中我們通過有效的預防措施減少失血性休克的發生，給予患者嚴密的體征監護，從臨床統計來看，搶救成功率高，顯示了較好的搶救效果，我們認為，對產科失血性休克患者采取提前預防和嚴密監測，并在搶救過程中有效，規范操作，積極預防并發癥，對挽救患者生命，提高術后生活質量是很有意義的。

參考文獻：

[1]文秀芬，孟祥志，李江紅.髂內動脈或子宮動脈栓塞與子宮動脈結扎治療產后出血的對比研究 [J].河北醫藥，2012，34（21）：3289-3290.

[2] 楊悅，吳衛平.兇險型前置胎盤6例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（02）：158-160.

[3]李霞，譚元生.中醫藥防治心肌纖維化作用的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（02）：229-231.

[4] 高戈，馮喆，常志剛等. 2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫學，2013，25（08）：501-505.

編輯/王海靜