分層換敷料法用于治療Ⅰ°～深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面的觀察

摘要：目的 觀察分層換敷料法用于Ⅰ°-深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用研究，尋找燒傷創(chuàng)面換藥的最佳方法。方法 對40例符合條件的燒傷成人患者，創(chuàng)面處理全程采用分層換敷料法，結(jié)合抗休克抗感染、營養(yǎng)支持等全身療法。結(jié)果 40例患者全部治愈，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均（13.75±5.32）d，深Ⅱ°創(chuàng)面基本達(dá)到生理性及無疤痕愈合，四肢無畸形和功能障礙。結(jié)論 分層換敷料法治療Ⅰ°-深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面療效顯著，效果滿意。

關(guān)鍵詞：組織損傷；外科油紗；濕性愈合；燒傷

燒傷一般是由于熱力、化學(xué)腐蝕劑、放射線等致傷因素引起的組織損害，導(dǎo)致皮膚的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，失去正常的防御功能。表現(xiàn)為疼痛、滲液、腫脹、表皮破損。臨床治療以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、止痛、減少感染發(fā)生為主。Ⅰ°-深Ⅱ°燒傷其組織損傷在真皮及真皮以上部分，其主要治療方法是換藥。一般情況下Ⅰ°與淺Ⅱ°燒傷2w內(nèi)可痊愈，不遺留瘢痕。深Ⅱ°燒傷3～4w愈合，可產(chǎn)生瘢痕。嚴(yán)重的深Ⅱ°燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)不可避免，形成瘢痕或攣縮，導(dǎo)致肢體畸形和功能障礙。筆者采用分層換敷料法治療符合條件的40例患者，取得了顯著的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2012年9月～2012年11月，采用三度四分法收治符合條件的患者40例。其中男22例，女18例；年齡19～55歲，平均年齡（31.2±1.9）歲；各患者燒傷面積2%～48%不等，Ⅰ°燒傷患者1例，淺Ⅱ°燒傷患者13例，深Ⅱ°燒傷患者26例；致傷原因：熱液燒傷11例，火焰燒傷27例，化學(xué)燒傷2例；愈合時(shí)間4～21d，平均（13.75±5.32）d。

1.2創(chuàng)面處理 ①無水泡的Ⅰ°燒傷無需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面。②有水泡形成的創(chuàng)面清創(chuàng)后用外科碘伏消毒，生理鹽水清洗。頭、面、頸及會(huì)陰的特殊燒傷部位采用濕潤暴露療法，創(chuàng)面上涂抹重組人表皮生長因子凝膠或外用磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┑取＂凵疃葻齻薪桂栊纬傻膭?chuàng)面，可在傷后3～5d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)削痂，使成新鮮創(chuàng)面。然后對創(chuàng)面進(jìn)行植皮。

1.3全身治療 患者入院后盡快建立靜脈通道，在實(shí)施有效補(bǔ)液的同時(shí)合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，加強(qiáng)營養(yǎng)。

2 護(hù)理

2.1保持呼吸道通暢 面頸部燒傷合并吸入性損傷的應(yīng)維持呼吸道通暢，并給以氧氣吸入；及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開物品。

2.2 補(bǔ)充體液，維持有效循環(huán)

2.3 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合

2.3.1 抬高患肢 肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手的功能位和髖關(guān)節(jié)的外展位，適當(dāng)進(jìn)行局部肌鍛煉。觀察包扎肢體末梢血液循環(huán)情況。

2.3.2 保持敷料的清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

2.3.3 定時(shí)翻身 用翻身床定時(shí)為患者翻身，以避免創(chuàng)面因長時(shí)間受壓而影響愈合。

2.3.4 用藥護(hù)理 定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

2.3.5特殊燒傷部位的護(hù)理 ①眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時(shí)排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時(shí)用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏，以保持局部濕潤；眼瞼閉合不全者，用油紗條覆蓋，保護(hù)眼球。②耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將引流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎。③口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔黏膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏。患者進(jìn)食時(shí)早期用吸管吸食流質(zhì)類飲食，進(jìn)食后行口腔護(hù)理。④會(huì)陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，置導(dǎo)尿管。及時(shí)清理分泌物，保持創(chuàng)面清潔干燥；用油紗隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；做好大便護(hù)理，避免大便直接污染創(chuàng)面，定時(shí)放尿、會(huì)陰沖洗，預(yù)防尿路及會(huì)陰部感染。

2.4營養(yǎng)支持 由于燒傷后的超高代謝，機(jī)體需要大量的熱氮量和各類營養(yǎng)素。吸入性燒傷患者更易造成吞咽困難或誤咽，通常采用鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

2.5加強(qiáng)病情監(jiān)測 對于大面積燒傷患者尤其要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測、出入量監(jiān)測。

2.6疼痛護(hù)理 目前，傷口疼痛的處理方法有藥物處理與非藥物處理。非藥物處理主要是應(yīng)用門控制理論，以該理論為基礎(chǔ)形成了很多有效處理疼痛的方法，如放松技術(shù)、音樂治療等。

2.7心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)耐心解釋病情，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療過程，消除疑慮，積極配合。謹(jǐn)防出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。它的發(fā)生與個(gè)體身體素質(zhì)、生活經(jīng)歷、人格構(gòu)成、心態(tài)、事件發(fā)生時(shí)個(gè)體身心發(fā)育的成熟度、創(chuàng)傷前后的社會(huì)支持系統(tǒng)等都有密切關(guān)系[1]。隨著研究的不斷深入，PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不斷改進(jìn)，第4版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)》（DSM-IV）的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，確定創(chuàng)傷應(yīng)激的性質(zhì)很重要。根據(jù)創(chuàng)傷應(yīng)激事件、結(jié)合臨床癥狀和PTSD量表檢測，其診斷并不困難[2]。

2.8并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.8.1感染 嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。保持病房空氣流通，定期空氣消毒；加強(qiáng)體溫監(jiān)測，定期復(fù)查血常規(guī)；及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。

2.8.2預(yù)防壓瘡 定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

2.8.3應(yīng)激性潰瘍 若患者嘔咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍。此時(shí)患者應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)；留置胃腸減壓管；使用抑制胃酸分泌的藥物；藥物治療無效者做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.8.4休克：低血容量性休克是嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谥饕l(fā)癥。液體療法是防治休克的主要措施。根據(jù)燒傷面積估算補(bǔ)液量，合理安排補(bǔ)液，估算補(bǔ)液速度。

3 結(jié)果

40例患者全部治愈，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均13.75±5.32 d，深Ⅱ°創(chuàng)面基本達(dá)到生理性及無疤痕愈合，四肢無畸形和功能障礙。

4討論

4.1創(chuàng)面規(guī)范化處理 規(guī)范創(chuàng)面換藥技術(shù)；強(qiáng)調(diào)早期用藥、全程用藥。

4.2合理應(yīng)用抗生素 預(yù)防性應(yīng)用即從入院時(shí)就要應(yīng)用廣譜、高效抗生素，大劑量、短療程；治療性應(yīng)用即一旦出現(xiàn)全身膿毒癥狀時(shí)，要根據(jù)燒傷常見菌、病區(qū)優(yōu)勢菌、白細(xì)胞的高低、精神癥狀的類型或藥敏試驗(yàn)等情況有針對性的及時(shí)使用抗生素。

4.3臟器功能的保護(hù) 休克期、感染期都要根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物和營養(yǎng)心肌的藥物，以加強(qiáng)強(qiáng)心、護(hù)心治療；通過有效復(fù)蘇抗休克、避免應(yīng)用腎毒性藥物、適時(shí)應(yīng)用利尿劑保護(hù)腎功能；始終注意保持呼吸道通暢，盡早經(jīng)胃腸道給予高營養(yǎng)。

4.4康復(fù)護(hù)理落實(shí)康復(fù)治療 目前大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熀笞阆麓埂⒁父C等部位攣縮發(fā)生率仍很高，反映出落實(shí)措施的重要性和急迫性。對患者及家屬的康復(fù)宣傳教育也應(yīng)從受傷開始，讓患者及家屬了解燒傷治療過程及康復(fù)治療的內(nèi)容、目的及重要性，使他們及早接受康復(fù)治療的理念積極配合，最終提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[M].濟(jì)南山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001

[2]李璐寰、童輝杰.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進(jìn)展[J].社會(huì)心理科學(xué)，2008.

編輯/許言