ICL人工晶體植入術矯正高度近視

有晶體眼后房型人工晶體植入術（implantable contact lens，ICL）是一種放置在眼球后房內虹膜后面晶狀體之前固定在睫狀溝的屈光性晶狀體，主要由Ⅳ型膠原制成，具有良好的組織相容性，且機械強度高、親水性及光學性能好。ICL以其良好的可預測性、矯正范圍廣及保留眼睛原有調節力等優點，在眼屈光手術中扮演著十分重要的角色。有晶體眼后房型人工晶體符合理想屈光手術的多種特點，已成為矯正屈光不正的主要方法之一，在矯治高度近視、遠視等方面具有獨特的優越性。本文就ICL的優勢及其局限性、并發癥作一闡述。

1 ICL的優勢

多年來準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK），被稱為矯正近視的\"金標準\"，但高度近視或角膜薄的患者仍面臨一些發生圓錐角膜及角膜光學性能降低的風險。國內外廣泛報道應用ICL可以有效的矯正中度至高度屈光不正，即使在術后出現意想不到的屈光度的變化，ICL的可更換性是LASIK無法達到的，因此ICL植入術有更好的安全性，有效性，穩定性和可預測性。

1.1較高的安全性 與其他屈光手術相比，ICL植入術有較高的安全性：①與角膜內皮有相對安全距離，對角膜內皮細胞損傷小；②減少對角膜神經的損傷，角膜知覺、淚膜功能不受影響；③房角等眼內組織較少受影響，眼壓保持正常；④角膜組織不丟失或微量丟失，角膜結構無變化，保留了生理結構；⑤具有可逆性，出現嚴重并發癥易于取出；⑥保留了自身晶狀體，不影響眼的調節功能。

1.2較好的視覺質量 高度近視患者角膜屈光手術后出現的眩光、光暈、夜視力下降以及最佳矯正視力下降等并發癥，都歸咎于視覺質量問題，引起這些問題的原因主要是手術改變了角膜的光學界面，從而引起對比敏感度降低，高階像差增加、光學中心偏離等。ICL固定于睫狀溝，更加符合生理解剖狀態，相對于角膜屈光手術而言，具有更大的成像放大率，從而達到成像質量高，術后視力好的效果。相關學者[1]比較ICL植入術與LASIK術后的最佳矯正視力（BCVA），結果顯示ICL術后各時間點的BCVA≥1.0的比例均高于LASIK組，且術后BCVA均優于術前。此外，在Boxer等[2-3]將ICL與Vensyse（虹膜夾型）植入術的對比研究中發現，ICL的術后視力、屈光度矯正效率均優于Vensyse人工晶體。相對于角膜激光手術而言，ICL植入術不改變角膜形態，避免破壞角膜表面形狀的影響，達到充分矯正屈光不正。波前像差對于視覺質量有一定影響，尤其是高階像差，一般認為人眼的晶狀體像差與角膜像差匹配，LASIK手術會改變這種匹配關系，從而影響視覺質量，而ICL植入術在不破壞這種匹配關系的基礎上，植入消除像差的人工晶體，從而達到更高的視覺質量。

1.3理想的可預測性和穩定性 ICL理想的可預測性、有效性、穩定性及患者的滿意度一直受到國內外學者的好評，相較于波前像差引導的LASIK手術，ICL植入術在矯正中高度近視甚至是低度近視在有效性、穩定性、可預測性等方面具有更加明顯的優勢，且患者的滿意度高。ICL與LASIK對低度近視進行矯正的對比性研究也發現，在術后6個月ICL組97%的患者屈光度在±1.0D之間，而LASIK組為88%，ICL組中屈光度在±0.5D之間達到79%，LASIK組為70%，并且6個月的隨訪過程中，ICL組最佳矯正視力升高趨勢更穩定。

2 ICL的并發癥與局限性

2.1并發性白內障 盡管部分文獻證明ICL術后發生并發癥的幾率很低，但是術后前囊下渾濁和有臨床癥狀的白內障仍然是一個主要問題。部分學者[4]觀察到大多數在術后早期發生并發性白內障主要與手術過程中的損傷有關，包括術中ICL插入或其他期間無意中觸到晶狀體引起前囊下渾濁，經常無明顯癥狀，這種白內障的發生率隨著手術醫師技術的熟練而降低。而術后1年以后的并發性白內障發生的主要因素主要與年齡、術前屈光狀態、人工晶體型號選擇偏小，導致與自然晶體在調節或暗適應條件下的潛在接觸有關。隨著ICL晶體的不斷改良，術后白內障發生率明顯減低，ICLV4平板型腳攀設計，使人工晶體體后表面與晶狀體保留足夠的間隙。而相比較其他的后房型人工晶體[5]，ICL具有良好的親水性，使其不易表面黏附粘彈劑、及炎癥因子和滲出物等，避免了繼發性白內障可能。

2.2角膜失代償 ICL術后存在輕度的角膜內皮細胞丟失，這種損失在術后的1～2年內比較明顯，而在此之后的期間里角膜內皮細胞丟失緩慢或者細胞數呈一個穩定的狀態。相比較其他前房型晶體而言，ICL與角膜內皮可以保持更有效的安全距離，其內皮細胞丟失主要與術中植入晶體時造成損傷有關，而對于術后的長期累計損失量，有學者[6]指出與非接觸的炎癥機制有關。而Jose等[7]對植入ICL的188眼進行5年的隨訪發現，內皮細胞平均每年丟失量是1.5%，5年累計丟失量為7.7%，而第1年的丟失率達5.5%，往后的2～5年，內皮細胞損失率逐漸降低和穩定，他們認為這樣的結果可能是由于手術后角膜結構改造，而并非內皮細胞丟失。

2.3 ICL異常 ICL異常包括位置、大小、完整性以及表面朝向異常，其中最常見的主要的大小配適問題，術后的眩光，光暈，重影，漏光都可能因ICL位置偏離、術后瞳孔變形及暗瞳孔偏大等因素引起，而這些癥狀的產生與ICL型號選擇不正確，及術中操作不當有關。鄒鶯英等[8]研究結果顯示，在11例ICL術后隨訪過程中2例出現夜間視力降低及眩光的現象。

2.4急性高眼壓 ICL術后前房深度（ACD）較術前變淺，房角較術前變窄，但眼壓未見明顯改變，研究者認為ACD變淺與ICL的型號有關，ICL雖薄，但植入后造成ACD發生分離，ICL與晶狀體前表明的距離（拱高）成為影響ACD大小的直接因素，拱高越大，ACD越淺，反之亦然；關于術后房角變窄，主要由于ICL與虹膜后表面接觸，將虹膜機械的向前推移，導致房角較術前變窄，并未對眼壓造成很大影響。而人工晶體術后出現繼發性高眼壓，主要是呈一過性眼壓升高，常見原因是虹膜周切口太小或未開放、黏彈劑殘留，影響房水循環、術中瞳孔未縮小等，可以通過補打激光擴大虹膜周切口、擴瞳放出后房黏彈劑以及靜滴20%甘露醇注射液以加速黏彈劑排出，必要時從切口放房水等措施降低眼壓。而術后一部分繼發性青光眼的發生主要與長期運用大劑量激素，造成甾體反應性青光眼[9]，停用激素并使用降眼壓藥物后，眼壓可恢復正常。另一部分主要由于ICL型號選擇過大，導致人工晶體與虹膜后表面長期摩擦引起不同程度的虹膜色素播散，以及有部分患者出現炎性反應，炎性細胞沉積于小梁網，影響房水流出導致慢性青光眼，一般術后常規測量眼壓，及時予以降眼壓治療，眼壓控制欠佳的情況下，取出人工晶體，術后發生青光眼的病例鮮少。

3前景和進展

隨著ICL植入術的不斷發展，ICL植入術的安全性及有效性得到進一步提升，該手術為近視的屈光矯正拓展出更寬的領域，尤其為高度近視患者提供更佳的選擇，作者相信ICL植入術將與飛秒激光角膜手術一起作為屈光手術的主流，推動屈光手術穩步發展。

參考文獻：

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[2]Boxer Wachler BS，Scruggs RT，Yuen LH，et al.Comparison of the Visian ICL and Verisyse phakic intraocular lenses for myopia from 6.00 to 20.00 diopters[J].Journal of refractive surgery.2009，25（9）：765-770.

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[4]Sanders DR，Vukich JA；ICL in Treatment of Myopia（ITM）Study Group.Incidence of lens opacities and clinically significant cataracts with the implantable contact lens：comparison of two lens designs[J].J Refract Surg，2002，18（6）：673-682.

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[8]鄒鶯英，畢宏生，解孝峰.后房型人工晶體植入有晶體眼矯正高度近視的安全性與穩定性[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（8）：1475-1478.

[9]Bloomenstein MR，Dulaney DD，Barnet RW，Perkins SA.Posterior chamber phakic intraocular lens for moderate myopia and hyperopia[J].Optometry，2002，73（7）：435-446.

編輯/張燕