血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺連續(xù)和間斷縫合效果的臨床比較

摘要：目的 對(duì)比兩種不同的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口縫合方式對(duì)手術(shù)成功率、內(nèi)瘺年通暢率及血流量的影響。方法 回顧性分析我院7年來(lái)317例前臂橈動(dòng)脈一頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的臨床資料，比較間斷及連續(xù)動(dòng)靜脈吻合術(shù)對(duì)手術(shù)成功率及內(nèi)瘺年通暢率及血流量的影響并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩種縫合術(shù)一次手術(shù)成功率及短期通暢率相近（P>0.05），間斷縫合術(shù)內(nèi)瘺6個(gè)月、2年通暢率及血流量?jī)?yōu)于連續(xù)縫合術(shù)（P<0.05）。而性別、年齡、腎功能、血紅蛋白及白蛋白等因素對(duì)手術(shù)成功率及內(nèi)瘺年通暢率均無(wú)影響（P>0.05），縫合方式對(duì)內(nèi)瘺功能不良起著重要影響。結(jié)論 間斷縫合術(shù)優(yōu)于連續(xù)動(dòng)靜脈吻合術(shù)，應(yīng)作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式的首選。

關(guān)鍵詞：血液透析； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)； 間斷縫合術(shù)；連續(xù)縫合術(shù)

血液透析是治療終末期腎病（end stage renal disease， ESRD）患者主要的替代治療方法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是慢性腎衰患者長(zhǎng)期維持血液透析的重要生命線，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)能保證血液透析的血流量及長(zhǎng)期通暢率，避免其失功而行第二次手術(shù)。為此，我們回顧性分析了2004年1月～2011年1月在我院行橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)的317例ESRD患者的臨床資料，對(duì)比間斷縫合和連續(xù)縫合兩種不同的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口縫合方式對(duì)手術(shù)成功率、內(nèi)瘺年通暢率及血流量的影響進(jìn)行探討。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1. 1一般資料 選擇2004年1月～2011年1月在我院行橈動(dòng)脈和頭靜脈端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者共317例，其中采用間斷縫合術(shù)的170例患者為間斷縫合組；采用連續(xù)縫合術(shù)147例患者為連續(xù)縫合組。

1. 2 方法

1.2.1手術(shù)方法 患者手術(shù)醫(yī)生相對(duì)固定，以保證手術(shù)質(zhì)量。兩組患者均選擇左側(cè)或右側(cè)頭靜脈與橈動(dòng)脈為AVF形成血管，術(shù)前常規(guī)檢查手術(shù)側(cè)的頭靜脈和橈動(dòng)脈，進(jìn)行Allen試驗(yàn)，部分患者應(yīng)用血管超聲檢查以了解血管的直徑、走向和通暢情況。方法為0.2%利多卡因局部麻醉后于腕部橈骨下端與橈側(cè)腕屈肌腱之間橈動(dòng)脈搏動(dòng)處與淺表頭靜脈間縱切口2～3 cm。鈍性分離橈動(dòng)脈及頭靜脈并結(jié)扎細(xì)小分支，將頭靜脈離斷并結(jié)扎遠(yuǎn)端，近段注入肝素鹽水觀察其通暢性后予血管靜脈夾夾緊防血液反流，用兩個(gè)血管動(dòng)脈夾阻斷血流后在橈動(dòng)脈上做約4～5mm縱行切口，用7/0無(wú)損傷縫合線行頭靜脈及橈動(dòng)脈端側(cè)吻合。間斷縫合與連續(xù)縫合均先縫合吻合口兩端，固定，外翻縫合，針距為1～1.2mm。間斷縫合每縫一針打三個(gè)結(jié)后剪線，連續(xù)縫合為每一側(cè)從一端連續(xù)縫合至另一端固定點(diǎn)打結(jié)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均予低分子肝素鈣 5000iu皮下注射預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2d開(kāi)始局部功能鍛煉，并避免術(shù)側(cè)肢體壓迫。患者均于術(shù)后10～14d拆線，內(nèi)瘺啟用時(shí)間：術(shù)后4～5w。內(nèi)瘺成熟標(biāo)志為透析血流量達(dá)200 ml/min以上。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究觀察時(shí)間從手術(shù)操作完成開(kāi)始起，到患者術(shù)后2年止。基本情況包括：疾病診斷，性別，年齡，透析時(shí)間，術(shù)前血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）。療效指標(biāo)包括：吻合時(shí)間，手術(shù)成功率，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2年通暢率及血流量。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行Logistic多元回歸系統(tǒng)分析，結(jié)果以x±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線特征比較 兩組患者的兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、Scr、Hb、Alb差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩組患者組間均衡，見(jiàn)表1。

2.2兩組觀察療效指標(biāo)比較 間斷縫合組患者一次手術(shù)成功率97.4%，內(nèi)瘺成熟時(shí)間為3.8±1.2w；連續(xù)縫合組患者一次手術(shù)成功率96.2%，內(nèi)瘺成熟時(shí)間3.6±1.4 w，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；間斷縫合組平均吻合時(shí)間為（26.5±6.4）min，連續(xù)縫合組為（20.2±6.2）min，間斷縫合組吻合時(shí)間與連續(xù)縫合組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；間斷縫合組組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2年通暢率分別為98.6%、94.2%、93.5%，連續(xù)縫合組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2年通暢率分別為95.3%、90.3%、86.5%，兩組1個(gè)月通暢率及血流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而半年、2年通暢率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同期對(duì)比血流量間斷縫合組與連續(xù)縫合組有明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表2，表3。

3 討論

血管通路是依賴(lài)血液透析維持生命的尿毒癥患者的生命線。建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件。1966年Brescia等[1]首次將橈動(dòng)脈和頭靜脈在皮下吻合建立動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺。2006年K-DOQI指南明確提出動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血管通路最好的選擇。我院以腕部橈動(dòng)脈、頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺的應(yīng)用為主。我們對(duì)近7年來(lái)完成的前臂動(dòng)靜脈端側(cè)內(nèi)瘺成形術(shù)的397例患者采用的兩種不同手術(shù)縫合術(shù)的結(jié)果回顧性分析比較，發(fā)現(xiàn)在一次手術(shù)成功率上無(wú)明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在1個(gè)月瘺管隨訪通暢率及血流量上無(wú)明顯差異。這說(shuō)明如果手術(shù)成功，間斷和連續(xù)縫合術(shù)在近期透析使用上均可較好的療效。雖內(nèi)瘺吻合口時(shí)間連續(xù)縫合上有一定優(yōu)勢(shì)，但間斷縫合內(nèi)瘺手術(shù)的6個(gè)月、2年后通暢率及內(nèi)瘺血流量?jī)?yōu)于連續(xù)縫合。這主要可能與血管壁是一彈性組織，有很強(qiáng)的舒縮性，在連續(xù)縫合過(guò)程中，縫線在牽拉的過(guò)程中必然對(duì)血管壁有一種拉鎖作用，使血管吻合口縮小，這種拉鎖作用與術(shù)者所用的牽拉力度及縫線縫合的密度有關(guān)，拉得越緊，縫線縫得越稀疏，拉鎖作用越明顯，越易出現(xiàn)吻合口變小。而間斷縫合的優(yōu)點(diǎn)在于吻合時(shí)動(dòng)、靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，可以保證吻合口完成后直徑達(dá)到5～7mm，極大滿(mǎn)足了血液透析對(duì)血流量的要求[2]。影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率的因素主要有：吻合口是否內(nèi)膜增生、橈動(dòng)脈和頭靜脈是否有原發(fā)病變及其直徑大小、手術(shù)及吻合技巧、血管吻合角度、靜脈是否做預(yù)擴(kuò)張、動(dòng)靜脈間的距離及患者自身的保護(hù)等幾方面[3]。其中吻合口內(nèi)膜增生目前尚無(wú)法人為有效控制，其他均與病例選擇有一定關(guān)系，其中尤以手術(shù)及圍手術(shù)期的處理相關(guān)[4]。為提高手術(shù)的成功率，我們科的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前行雙上肢動(dòng)靜脈血管彩色多普勒，了解血管內(nèi)徑及血管內(nèi)膜情況，特別是針對(duì)老年及糖尿病患者此檢查為必須。②如動(dòng)脈硬化較重者吻合前需行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，這可以保證有效的吻合口徑及減少術(shù)后吻合口內(nèi)膜的增生。③吻合過(guò)程中，盡量避免用血管鉗夾血管內(nèi)皮。④靜脈結(jié)扎后，肝素鹽水沖洗近心端靜脈并根據(jù)所需瘺口大小修剪靜脈，吻合前再次沖肝素鹽水并確認(rèn)靜脈走向，盡量避免靜脈扭曲及成銳角，保證吻合后血流順暢。⑤吻合后血管后，盡量松解靜脈周?chē)M織，減少周?chē)M織對(duì)靜脈的壓迫，提高通暢率。并注意結(jié)扎頭靜脈吻合口近心端上較粗的分支，避免血液分流。⑥縫皮時(shí)一定要注意避免縫合牽拉過(guò)緊，以減少?gòu)埩^(guò)大對(duì)靜脈的壓迫，保證通暢率。縫合后必須捫及血管震顫才視為手術(shù)成功。⑦術(shù)后注意局部功能鍛煉，促進(jìn)血管擴(kuò)張，避免壓迫術(shù)肢，并靜脈使用抗凝藥物，保證血流通暢。

綜上所述，間斷縫合雖血管縫合時(shí)間較長(zhǎng)、吻合口的線結(jié)較多，但間斷縫合血管可有效保證吻合口的口徑，避免因連續(xù)縫合造成吻合口狹窄。建議有條件行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者，吻合口應(yīng)選擇間斷縫合術(shù)。間斷縫合對(duì)6個(gè)月、2年的通暢率及血流量明顯優(yōu)于連續(xù)縫合。更長(zhǎng)期的通暢率有待繼續(xù)觀察對(duì)比。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉杰， 戈小虎， 任昊， 等.3種血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，21：3317-3319.

[3]豐貴文，趙顯國(guó).動(dòng)靜脈內(nèi)瘺縫合術(shù)的改進(jìn)[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24：1058-1060.

[4]李軍，劉虹，朱笑萍，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析患者血流動(dòng)力學(xué)影響的動(dòng)態(tài)觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13：32-36.

編輯/王海靜