Sweet綜合征并發結節性紅斑1例并文獻復習

摘要：對1例同時發生的Sweet綜合征與結節性紅斑病例進行報道。患者女，43歲，咽痛、發熱20余天，伴四肢皮疹半月。查體：眼瞼結膜、面色蒼白。雙手背及前臂伸側可見邊緣突起的淡紅色斑疹，有觸痛，有假水泡形成，表面有痂皮，大小約2cm×3cm，呈圓形或橢圓形。雙側脛前皮膚廣泛發紅、水腫，其間可見數枚大小不等的紅色結節。直徑1～3cm，質較硬，觸痛，無潰破及滲出。皮損病理：上肢皮膚乳頭層及真皮層水腫，可見灶狀淋巴細胞及大量炎細胞浸潤，可見核碎。下肢真皮淺層、深層血管周圍及脂肪間隔淋巴樣細胞浸潤。診斷：Sweet綜合征合并結節性紅斑。

關鍵詞：Sweet綜合征；結節性紅斑

1臨床資料

患者，女，43歲，因咽痛、發熱20余天，伴皮疹15d，于2010年12月15日入院。患者20余天前無明顯原因出現咽痛，服用\"頭孢\"3d，出現發熱，不伴咳嗽咳痰，無心悸乏力。靜點頭孢類抗生素5d，咽痛好轉但仍發熱（體溫最高達39.8℃），發熱可自行逐漸降至正常。有畏寒、無寒戰。輸液次日雙側前臂、手背出現紅色丘疹。同時下肢出現結節紅斑樣皮疹，有觸痛。上肢皮疹表面有實性水泡，并逐漸融合成邊界清楚的不規則斑塊，周圍有瘙癢，無觸痛。此期間繼續中藥湯劑治療，入院頭3d發現雙足腫脹，左側明顯，伴局部皮膚發紅，明顯壓痛。無活動及靜止痛。病程中有一過性雙手近端指間關節腫痛。持續左側第一指近端腫脹。無光過敏、脫發，無口腔潰瘍，無腮腺腫大，無雷諾現象。發病來精神可，飲食可，大小便正常。體重無明顯減輕。吸煙史20余年，約40支/d。飲酒10余年，多為白酒，無嗜酒。查體：體溫38.5℃，心率90次/min。面色及甲床蒼白。瞼結膜蒼白，雙眼瞼紅腫，左側明顯。咽無充血，扁桃腺無腫大。左頜下及左頸部觸及大小約0.5cm×0.5㎝淋巴結，質中，無觸痛。心肺腹查體無異常。雙手背及前臂可見片狀分布邊界清楚的淡紅色斑疹（圖1），表面有痂皮，大小約2cm×3cm。雙膝關節以下皮膚發紅、可凹性水腫，期間可見數枚大小不等的紅色結節（圖2），直徑1cm～3㎝，較硬，有觸痛，無潰破及滲出。局部皮溫稍高。足背動脈搏動良好。各關節無腫痛。外院血常規：白細胞16.3×109/L，紅細胞4.16×1012/L，血小板375×109/L。入院檢查血常規：白細胞9.14×109/L：中性細胞百分比73.53%，紅細胞計數2.9×1012/L，血紅蛋白含量92.4g/L（呈小細胞低色素性），血小板496.1×109/L， 尿便常規正常。ESR133 mm，CRP89.5mg/L，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體-Sm、補體3（C3）、補體4（C4）均正常。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、類風濕因子（RF）均正常，抗\"0\"（-）。IgG18.2G/L（6.94-16.68 G/L）。蛋白電泳：α1球蛋白、α2球蛋白、γ球蛋白升高。肝功谷丙轉氨酶44U/L，HDL-C0.72 mmol/L，血鈣2.08mmol/L（2.1～2.8 mmol/L），結核菌素純蛋白衍化物實驗（-），布氏桿菌凝集試驗，肥達氏反應，外裴氏反應、各項病毒抗體檢查均正常。艾滋病初篩抗體（-），乙型肝炎表面抗原（-）。胸片正常，腹部B超正常，雙下肢血管彩超示靜脈正常，動脈彈性減弱。因患者入院前后化驗紅細胞差距過大，且查體有明顯貧血貌，故進一步查coomb's試驗弱陽性，血清葉酸、B12正常，血清鐵5.02 umol/L（8.95～30 umol/L）；血清總鐵結合35.62umol/L（37.6～69umol/L）；血清不飽和30.6umol/L（31～51 umol/L）；骨穿結果提示骨髓增生Ⅵ級，粒系69%，紅系5%，粒：紅=13.8：1。紅系早幼紅以下可見，中晚幼紅比值偏低。成熟紅細胞形態大小不一。骨髓培養無細菌生長。取下肢及前臂兩處皮膚活檢，結果回報：上肢皮膚乳頭層及真皮淺層水腫，可見灶片狀淋巴細胞及多量炎細胞浸潤，可見核碎，淋巴細胞小至中等大小，核形不規則（圖3）。下肢真皮淺層、深層血管周圍及脂肪間隔淋巴樣細胞浸潤（圖4）。進一步查血M蛋白（-）、腫瘤標志物均陰性。結合患者臨床表現及皮膚活檢，診斷：①Sweet綜合征，②結節性紅斑。患者入院后給予左氧氟沙星0.4/d靜點；西替利嗪片10㎎/d。局部派瑞松軟膏外用。琥珀酸硫酸亞鐵300㎎/d治療，入院初期仍于下午18時發熱，但未超過38.5℃，未特殊藥物降溫，3d后體溫恢復正常。此后在未用全身激素及免疫抑制劑情況下，患者皮損逐漸消褪，下肢水腫逐漸緩解，結節紅斑疼痛消失，范圍縮小。因活檢提示Sweet綜合征，故于入院后第7d給予加潑尼松30㎎每早頓服。此后患者皮損癥狀迅速好轉，病情得以有效控制。

2討論

該患者在咽痛、發熱后出現雙上肢及雙下肢不同性質的皮疹，經皮膚活檢并結合臨床表現考慮其同時合并Sweet綜合征及結節紅斑。Sweet綜合征又稱急性發熱性嗜中性皮膚病，主要以發熱、白細胞升高、疼痛性紅色丘疹伴假性水皰，并逐漸融合擴大的斑塊樣皮損，以及彌漫分布于真皮上層的成熟中性粒細胞浸潤為病理特征的臨床癥候群[1]。典型皮損為融合成片邊界清楚的紅色斑塊或痛性紅斑。結節紅斑多見于青年女性，好發于下肢脛前，組織病理上為間隔性脂膜炎，以淋巴細胞浸潤為主，早期可有中性粒細胞侵潤。兩者實驗室檢查均可有白細胞、血沉、C反應蛋白升高及貧血。目前兩病的病因與發病機理仍不清楚。但有交叉相似處如細菌、病毒、真菌感染，某些藥物，或與自身免疫病及腫瘤相關因素。根據誘因不同可將Sweet綜合征分為三型：與感染相關的經典型、惡性腫瘤相關型、藥物誘導型[2]。其中經典型以30～50歲女性多見，發病前多有上呼吸道感染或與炎性腸病及妊娠相關。有文獻總結經典型比率達38%，以春秋季節多發，全身癥狀輕，無高熱，預后好。該患者基本符合經典型。患者脛前紅色結節起初我們認為有可能是皮下型Sweet綜合征，這是Sweet 綜合征的一種少見類型，又稱為Sweet脂膜炎。其臨床表現符合Sweet 綜合征的特點，而組織病理上表現為中性粒細胞的浸潤完全或部分位于皮下脂肪內，但該患者病理為血管周圍及脂肪間隔的淋巴細胞侵潤，更支持結節性紅斑診斷[3]。因患者伴隨貧血，文獻報道腫瘤相關型常伴有血液病，尤其是貧血、中性粒細胞正常或降低和（或）血小板計數異常者。為明確有無血液系統惡性腫瘤，進一步血清鐵、骨髓檢查，提示缺鐵性貧血，骨髓增生較低下，經補充鐵劑，貧血有所改善。雖然查腫瘤及免疫相關指標均為陰性，但是否伴有潛在血液系統惡性腫瘤或自身免疫病還有待監測。兩種疾病在治療上也存在交叉性，其中糖皮質激素是治療Sweet綜合癥的首選藥，全身用藥可使病情及皮損出現戲劇性的改變。該患者出現皮損前有咽痛及抗生素應用史。入院后在未明確診斷前繼續抗感染治療1w，患者體溫下降，皮損減輕。說明感染可能是誘因。藥物因素在該病中是否也起到了作用不得而知。查閱文獻未見有\"頭孢\"類抗生素報道，考慮可能是在機體處于超敏狀態下的另一反應，且應用西替利嗪似乎有效。該患者在皮膚活檢確診后立即給予糖皮質激素治療，病情進一步得到改善。

參考文獻：

[1]徐潛，袁立超，徐偉民，等.Sweet綜合征六例臨床分析并文獻復習[J].中華內科雜志，2014，53（7）：567-570.

[2]李海燕，李玲，張東晨，等.皮疹泛發全身的Sweet綜合征1例[J].臨床皮膚科雜志，2011，40（11）：700.

[3]Gilchrist H，Patterson JW.Erythema nodosum and erythema induratum （nodular vasculitis）： diagnosis and management.[J].Dermatologic therapy，2010，23（4）：320-327.

編輯/孫杰