保留生育功能的早起宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展

摘要：隨著宮頸癌發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，而傳統(tǒng)治療方法如廣泛性子宮切除和（或）放療會(huì)使這些患者失去生育能力。隨著科技的進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使腫瘤治療更加追求其安全性與患者的生存質(zhì)量，宮頸癌治療中保留生育功能的觀念已被人們廣為接受，其治療方法也在臨床上推廣應(yīng)用，本文就治療方法研究進(jìn)展綜述。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；保留生育功能；根治性宮頸切除術(shù)；錐切術(shù)

宮頸癌篩查的普遍應(yīng)用以及近年來年輕患者逐年增加的發(fā)病趨勢，致使年輕的早期宮頸癌患者越來越多，50%的患者<50歲，且早期宮頸癌患者的5年生存率可達(dá)到88%～97%[1]。目前，宮頸癌仍是全球婦科惡性腫瘤患者的主要死因。隨著晚婚、晚育婦女的增多，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式保留年輕早期宮頸癌患者的生育功能非常重要。1994年Dargent[2]首次報(bào)道了保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)（RT），此后年輕未生育宮頸癌患者保留生育功能的手術(shù)理念逐漸被接受，手術(shù)方式也逐漸改善并出現(xiàn)多樣化的發(fā)展。本文手術(shù)治療方法研究進(jìn)展綜述。

1 根治性宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）

RT期宮頸癌保留生育功能手術(shù)的主要術(shù)式，手術(shù)要點(diǎn)在于：切除足夠的宮旁組織；宮頸切緣距腫瘤1cm；一般認(rèn)為保留1cm的宮頸組織有較好的妊娠結(jié)局。大量研究證實(shí)，RT既有效地保留生育功能，同時(shí)具有廣泛性子宮切除術(shù)（RH）的預(yù)后。根據(jù)手術(shù)路徑的不同，分為腹腔鏡輔助陰式根治性宮頸切除術(shù)、經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)和腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)。

1.1腹腔鏡輔助陰式根治性宮頸切除術(shù)（VRT） 在陰式根治性子宮切除術(shù)（Schauta手術(shù)）的基礎(chǔ)上，1986年Dargent醫(yī)生革命性地進(jìn)行了VRT而保留早期年輕宮頸癌患者生育功能，隨訪術(shù)后腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)果于1994年發(fā)表。其技術(shù)要點(diǎn)包括腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和陰式根治性宮頸切除術(shù)，是公認(rèn)最好的保留生育功能的宮頸癌術(shù)式，切除范圍包括子宮內(nèi)口以下的子宮頸、骶韌帶、主韌帶和陰道各至2cm，并將子宮體與陰道殘端吻合縫合。先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，將切除的淋巴結(jié)送快速病理，確定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行VRT。手術(shù)切除約80%的宮頸組織后行快速病理檢查，若宮頸切緣距離病灶8～10mm，實(shí)施VRT較安全；若切緣距腫瘤上緣<5mm，當(dāng)宮頸殘存>1cm時(shí)，切除3～5mm殘余宮頸；若切緣通過腫瘤，則行VRT不安全，應(yīng)改行根治性全子宮切除術(shù)。

Rob等[2]薈萃分析了618例接受VRT的患者，共29例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.7%.（腫瘤≤2cm和>2cm的復(fù)發(fā)率分別為2.9%和20.8%）；147例ART患者中7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.8%（腫瘤≤2cm和>2cm的復(fù)發(fā)率分別為1.9%和20.0%）.迄今有近1000例接受保留生育功能的VRT的文獻(xiàn)報(bào)道，其累積妊娠率為55%～60%，其中55%足月妊娠。

1.2 經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)（ART） Smith等提出，該手術(shù)在經(jīng)腹腔完成盆腔淋巴結(jié)切除后，行廣泛性宮頸及宮旁組織切除。其優(yōu)點(diǎn)是宮旁組織切除得較廣泛，適用于陰道解剖異常、腫瘤直徑>2cm，未產(chǎn)婦或肥胖、經(jīng)陰道手術(shù)難度大的患者。對陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者可選擇經(jīng)腹途徑。其缺點(diǎn)在于非微創(chuàng)的腹部切口，子宮峽部或?qū)m頸粘連，子宮動(dòng)脈結(jié)扎可能影響子宮血供[3]。王沂峰等[4]報(bào)道的保留子宮動(dòng)脈的做法，從子宮動(dòng)脈的起始端開始游離，并牽引懸吊遠(yuǎn)離輸尿管后，再游離輸尿管。操作較簡單，又能保留子宮動(dòng)脈上行支，從理論上更符合保留子宮血供的生理要求。199例ART國際多中心的系列報(bào)道，復(fù)發(fā)率僅6%，死亡率0，妊娠率74%，其中52%達(dá)到足月妊娠[5]。至今已有近400例ART文獻(xiàn)報(bào)道，雖然較VRT開展的晚，但以其易學(xué)而在國內(nèi)開展較多。

1.3腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù) 1998年Shepherd等在Dargent手術(shù)的基礎(chǔ)上提出的。近年來，腹腔鏡下根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已逐漸應(yīng)用臨床[6]。LRT的技術(shù)要點(diǎn)在于腔鏡下完成淋巴結(jié)切除和宮頸根治性切除，并在腔鏡下進(jìn)行宮頸與陰道上端吻合，因此手術(shù)并發(fā)癥相對較多，費(fèi)時(shí)較長，其優(yōu)點(diǎn)在于切除宮頸旁組織較VRT寬。Chen等[7]報(bào)道中國重慶295例宮頸癌患者在腹腔鏡下行根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，平均隨訪45個(gè)月，其中48例現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Ia期患者無瘤生存率為95.2%，Ib期患者為84.5%，IIa期患者為79.4%，IIb期患者為66.7%。Ramirez等[8]于2006年報(bào)道了腹腔鏡根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)20例，全部手術(shù)獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)切緣全部陰性，次日即出院。由此認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及視野開闊、清晰的特點(diǎn)，既可同時(shí)進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，又可避免開腹手術(shù)創(chuàng)口大而造成的盆、腹腔粘連，對盆腔局部幾乎無干擾，更有利于生育能力的保留和恢復(fù)，但此手術(shù)不僅需要手術(shù)醫(yī)師具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，也要具備開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

2 宮頸錐切術(shù)

目前，常用的宮頸錐切方法是傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)、環(huán)形電錐切術(shù)和激光錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)是治療CIN常用方法，主要適應(yīng)證為不能定期隨訪的CINI-III及原位癌，既可診斷又能治療，在年輕未育的原位癌患者中有重要治療地位。浸潤深度≤3mm、且無血管和淋巴間隙受累的早期浸潤癌均可用宮頸錐切術(shù)治療。林伍梅等[9]回顧性分析行宮頸錐切術(shù)114例患者的臨床資料，認(rèn)為宮頸錐切術(shù)是一種并發(fā)癥少的手術(shù)方法，對CINIII、Ia1期宮頸癌有治療作用，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，11例有生育要求者，已妊娠9例（占81.8%），共妊娠11人次，人工流產(chǎn)2人次，正在妊娠中1人次，分娩8人次（足月產(chǎn)7人次、早產(chǎn)1人次）；5例為剖宮產(chǎn)（占62.5%）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切術(shù)可對受孕能力產(chǎn)生一定影響，原因包括：①切除部分宮頸組織可導(dǎo)致宮頸狹窄，使精子通過受阻；②切除了宮頸內(nèi)口分泌黏液的腺體，使宮頸局部免疫屏障破壞，容易導(dǎo)致上行性感染，產(chǎn)生盆腔炎，引起輸卵管性不孕。但也有學(xué)者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)對術(shù)后受孕能力的影響并不明顯，這還需更多研究證實(shí)。

綜上所述，宮頸癌保留生育功能手術(shù)是婦科惡性腫瘤治療的里程碑之一。上述4種保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)，無論選擇何種手術(shù)方式，只要患者選擇恰當(dāng)，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)并發(fā)癥均很低，腫瘤療效和足月妊娠率均達(dá)滿意效果。對早期患者而言，合理縮小手術(shù)范圍以及盡可能保留器官生理功能已成為提高宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要手段。如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)手段，探索最佳宮頸癌個(gè)體化綜合治療方案，是改善宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

總之，宮頸癌保留生育功能手術(shù)為渴望保留生育功能的年輕宮頸癌患者帶來了希望。

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[9]林伍梅，李艷芳，馮艷玲.宮頸錐切診治CINIII官頸癌IA1期臨床觀察[J].腫瘤學(xué)雜志，2006，12（2）：109-111.

編輯/蘇小梅