慢性硬膜下血腫52例鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

摘要：目的 探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及相應(yīng)防治措施。方法 對(duì)我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例，并發(fā)癥的發(fā)生率為21.15% 。其中顱內(nèi)積氣3例，硬膜下積液3例，腦積液漏2例，保守治療后吸收；血腫復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)治療痊愈；精神障礙1例，癲癇1例，經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)死亡病例。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果顯著，但需重視術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率，降低致殘率和病死率。

關(guān)鍵詞：慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；并發(fā)癥

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）是指顱內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3w后出現(xiàn)癥狀者。多發(fā)于小兒及老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%。起病隱襲，癥狀無(wú)明顯特異性。CSDH手術(shù)方法很多，鉆孔引流術(shù)是首選的治療方法[1]。本文對(duì)2010年1月～2014年1月我院52例慢性硬膜下血腫住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥，并采取相關(guān)的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者，其中男39例，女13例，年齡19～84歲，平均年齡（61.3±1.3）歲。碰撞傷30例，高處墜落傷4例，交通事故傷18例。所有患者均伴有不同程度的頭痛、頭暈，癡呆、智力下降，輕度偏癱表現(xiàn)。均行頭顱CT或MRI檢查確診，血腫量按多田氏公式計(jì)算30～50ml 10例，50～100ml 28例，100ml以上14例。位于額顳部10例，額顳頂部16例，額顳頂枕部26例。

1.2方法 根據(jù)不同的患者，采取相應(yīng)的麻醉措施，實(shí)施鉆孔引流術(shù)，引流管選用帶針芯的硅膠引流管，術(shù)中可將頭部彎曲，快速緊貼顱骨向血腫置入引流管。然后用溫生理鹽水反復(fù)沖洗置換血腫液，明膠海綿填塞骨孔，逐層縫合頭皮。術(shù)后采取頭低位，大量輸液（2500～3000ml/d）以促進(jìn)腦膨脹。

2結(jié)果

52例患者中，其中42例痊愈，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例，并發(fā)癥的發(fā)生率為21.15% 。其中顱內(nèi)積氣3例，硬膜下積液3例，腦積液漏2例，保守治療后吸收；血腫復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)治療痊愈；精神障礙1例，癲癇1例，經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)死亡病例。

3討論

慢性硬膜下血腫是臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種疾病，臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，本病癥狀多樣且進(jìn)展緩慢，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好[2]。關(guān)于CSDH的發(fā)病機(jī)制，滲透壓梯度及半透膜學(xué)說(shuō)已被否定，目前認(rèn)為血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進(jìn)等因素在CSDH發(fā)病機(jī)制方面具有重要作用，相關(guān)的細(xì)胞因子參與其中并扮演著重要的角色[3]。

3.1顱內(nèi)積氣 在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中，顱內(nèi)積氣至最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。本研究中，3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，該癥狀與多種因素相關(guān)，如：切口縫合不嚴(yán)；引流裝置中的氣體回流至血腫腔內(nèi)；切開(kāi)硬膜后空氣進(jìn)入顱內(nèi)等。

防治措施：手術(shù)取體位時(shí)頭部盡量偏向健側(cè)，患側(cè)肩部墊高，必要時(shí)取側(cè)臥位，使骨孔位于最高點(diǎn)。切開(kāi)硬膜后立即置入引流管，管周用明膠海綿填塞，顱骨鉆孔處嚴(yán)密縫合切口，采用封閉式引流，術(shù)中生理鹽水注入血腫腔排出空氣；沖洗時(shí)切勿讓空氣進(jìn)入血腫腔。術(shù)后多取患側(cè)臥位，有利于受壓塌陷的腦組織復(fù)原。對(duì)于顱內(nèi)積氣只要不是張力性氣顱，隨著腦組織的復(fù)原多能自行吸收，不需要特殊處理。

3.2腦脊液漏 術(shù)后每日引流量>200ml且引流液清亮，性質(zhì)如腦脊液。應(yīng)考慮腦脊液漏[5]。本組共發(fā)生2例，可能原因是放置引流管或沖洗時(shí)水壓過(guò)所致。

防治措施：術(shù)中沖洗壓力要小，置管操作輕柔避免損傷蛛網(wǎng)膜；術(shù)后提升引流袋，高于腦室平面10～15cm，以免腦脊液過(guò)度引流造成顱內(nèi)壓過(guò)低。至引流液變少且患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，拔除引流管，拔管時(shí)引流管切口加縫一針。

3.3血腫復(fù)發(fā) 本組發(fā)生1例，在術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)。患者再行鉆孔引流術(shù)，未再?gòu)?fù)發(fā)。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：①老年患者腦萎縮，硬膜下腔不能閉合，②血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；③沖洗時(shí)水壓過(guò)大，致使蛛網(wǎng)膜血管或血腫包膜血管破裂；④對(duì)手術(shù)切口止血不徹底而經(jīng)顱骨孔滲入及鉆孔時(shí)用力過(guò)大而致血腫復(fù)發(fā)。

防治措施：術(shù)中沖洗要徹底，減少血腫腔內(nèi)高滲液的發(fā)生；切開(kāi)硬腦膜后應(yīng)緩慢釋放血腫液，對(duì)顱骨板邊緣及硬腦膜止血要徹底；顱骨鉆孔時(shí)嚴(yán)禁用力過(guò)猛以免撕裂硬膜。

對(duì)鈣化血腫包膜堅(jiān)厚患者，應(yīng)予以切除。鉆孔的位置應(yīng)在血腫的后極，這樣有利于引流血腫，為避免引流不暢術(shù)后采取頭低位大量輸?shù)蜐B或等滲液以利于腦復(fù)張，促進(jìn)血腫腔盡快閉合；因此手術(shù)的關(guān)鍵是正確選點(diǎn)，置管沖洗引流，沖洗徹底，促進(jìn)術(shù)后腦復(fù)張。對(duì)復(fù)發(fā)性血腫處理可再次鉆孔沖洗引流術(shù)或者開(kāi)顱切除包膜。

3.4硬膜下積液產(chǎn)生原因 ①?zèng)_洗置管損傷蛛網(wǎng)膜。②患者腦萎縮，血腫包膜過(guò)厚，腦膨起欠佳或受限，③腦組織受壓時(shí)間較長(zhǎng)后復(fù)張不良甚至不復(fù)張。④引流管阻塞或引流不暢。

防治措施：沖洗用力輕，減少蛛網(wǎng)膜的損傷；術(shù)后不用脫水劑大量補(bǔ)液。術(shù)后殘腔積液的吸收和腦組織的膨起需要10～20d，行動(dòng)態(tài)CT觀察，若臨床癥狀明顯緩解，即使硬膜下積液仍然存在，亦可不必急于再次手術(shù)[6]，密切觀察隨訪。

3.5術(shù)后精神障礙、癲癇發(fā)作 本組術(shù)后出現(xiàn)精神障礙、癲癇發(fā)作各1例，發(fā)作的可能原因：①血腫包膜對(duì)皮質(zhì)的刺激，②術(shù)中沖洗損傷皮質(zhì)、③引流管刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞；④繼發(fā)腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫所致。

防治措施：鉆孔置管位置避開(kāi)運(yùn)動(dòng)中樞；選擇質(zhì)軟、彈性適當(dāng)?shù)囊鞴埽霉軇?dòng)作輕柔、長(zhǎng)度適當(dāng)，避免刺破包膜、插入腦內(nèi)[7，8]。對(duì)高危者給予抗癲癇治療。治療時(shí)應(yīng)對(duì)癥處理，拔管后無(wú)復(fù)法。手術(shù)留置引流管不要過(guò)硬過(guò)粗[9]。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)對(duì)治療慢性硬膜下血腫具有顯著的臨床效果。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此需要在手術(shù)中做好預(yù)防工作，并在術(shù)后及時(shí)診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)、早治療，提高手術(shù)治愈率和安全性，降低患者致殘率和病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：442-444.

[2]Mina Safain，Marie Roguski，Alexer Antoniou，et al.A single center's experience with the bedside subdural evacuating port system： a useful alternative to traditional methods for chronic subdural hematoma evacuation[J].Journal of Neurosurgery，2013，118（3）：694-700.

[3]武瓊，催大明，樓美清.慢性硬膜下血腫發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（14）：2502-2504.

[4]Kwak，Y.S.，Hwang，S.K.，Park，S.H，et al.Chronic subdural hematoma associated with the middle fossa arachnoid cyst： Pathogenesis and review of its management[J].Child's nervous system，2013，29（1）：77-82.

[5]萬(wàn)年亮，全柳霞，鄒曉彌.慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)后并發(fā)癥的防治策略[J].現(xiàn)代中西藥結(jié)合雜志，2013，22（13）：403-406.

[6]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：444.

[7]Chon，K.-H.，Lee，J.-M.，Koh，E.-J，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma[J].Acta Neurochirurgica，2012，154（9）：1541-1548.

[8]朱峻生.鉆顱引流手術(shù)治療慢性硬膜下血腫52例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（1）.

[9]周武濤，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)及并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011（8）.

編輯/孫杰