回顧性分析程序化健康教育在髖部骨折術后康復護理中的應用

摘要：目的 通過比較普通護理與程序化護理對成人髖部骨折手術患者進行康復護理教育術后康復效果，評價程序化健康教育效果。方法 對我院2007年1月～2012年1月的成人髖部骨折手術患者按照是否運用程序化健康教育對成人髖部骨折手術患者進行康復護理，分為兩組，根據康復效果進行回顧性分析。結論 程序化健康教育能指導護士有預見性、主動地開展工作，患者及家屬清楚自己的護理方案，自覺配合護理過程，取得良好的康復效果。

關鍵詞：程序化健康教育；髖部骨折術后；康復護理

成人髖部骨折是比較常見的骨與關節損傷。流行病學調查，成人髖部骨折的發生率不斷增加。在美國，髖部骨折發生人數每年超過280000人，預計2050年發生率將增加1倍[1]。成人髖部骨折得到良好的復位和內固定后，幾乎可以立刻進行負重，從而患者在傷后短時間內即可下床活動，有利于預防肺部感染、泌尿系感染、靜脈栓塞和壓瘡等并發癥。程序化健康教育是運用系統方法實施計劃性、連續性、整體性護理的一種實踐模式[2]。它能指導護士有預見性、主動地開展工作，患者及家屬清楚自己的康復方案，自覺配合康復過程，大大降低了術后康復訓練過程中的不依從性，從而取得最佳的康復效果。按照時間順序選取我科2007年1月～2009年1月運用普通健康教育對成人髖部骨折手術患者進行康復護理教育患者378例，2010年1月～2012年1月，運用程序化健康教育對成人髖部骨折手術患者進行康復護理教育389例。兩組患者均隨訪1年，分別比較出院時髖關節功能測試，5個時段（出院時、術后3個月、術后6個月、術后9個月、術后1年）的髖關節Harris評分，評價程序化健康教育對成人髖部骨折手術患者康復護理教育的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2007年1月～2009年1月我院尚未開展程序化健康教育入院的髖部骨折行手術治療患者為普通護理組，該組患者378例，其中男201例，女177例，年齡39～83歲，平均57歲。平均住院時間17～29d。選取2010年1月～2013年1月我開展程序化健康教育后入院的髖部行手術治療骨折患者為程序化護理組，本組患者389例，其中男207例，女182例，年齡36～88歲，平均59歲。平均住院時間15～27d。兩組患者術前均經過X線或CT檢查確診為髖部骨折，接受手術風險評估，有內科基礎疾病（高血壓病、2型糖尿病等）請相應科室會診并予以有效治療，確定無手術麻醉風險行手術治療，兩組患者一般資料無顯著差異（P>0.05）具有可比性。

1.2方法

1.2.1普通護理組 根據患者入院診斷、手術方式及內科基礎疾病情況按術后常規予以護理。

1.2.2程序化護理組 患者入科后，由責任護理組長負責全面收集患者的病史資料，按照收集資料→建立檔案→預定目標→制定計劃→實施計劃→評價→再計劃→再實施進行程序化健康教育。首先通過對病史采集，詢問、觀察及體檢，了解患者的全身情況，髖部骨折局部情況，心理狀態及有無并發癥等；根據收集資料，進行綜合分析，找出康復目標，制定個體化的康復護理計劃；根據計劃，采用口頭宣講、圖片展示和護理人員示范等切實可行的措施，由患者本人及家屬及護理人員共同實施康復護理。實施后，根據患者的反應及功能恢復程度對康復效果給予評價，調整康復計劃，再實施，再評價，如此循環。具體方法如下：

手術當天患者平臥位，人工髖關節置換手術者做到\"三防\"： ①防范假體脫位；②防壓瘡發生；③防范下肢深靜脈栓塞。股骨大轉子骨折內固定者主要防止膝關節過度屈曲或過伸，同樣指導患者進行踝關節的屈伸練習。防范下肢深靜脈栓塞。

術后第1d，多數患者對患肢活動有恐懼感，給予患者心理疏導和有效的藥物鎮痛后，指導患者進行股四頭肌肌肉的等長和等張收縮訓練，并告知患者或家屬評估股四頭肌鍛煉方法。對不配合患者使用博華醫療生產WBH-C足底靜脈泵，防范術后下肢深靜脈栓塞發生。

術后第2d，繼續督促深呼吸，有效咳嗽等，拍攝X線片，根據X線判斷假體或內固定位置有無特殊問題以便下一步康復訓練。如無問題可加強膝關節、踝關節主動屈伸練習，在加強股四頭肌等長和等張收縮訓練的基礎上開始髖關節屈伸練習，由被動活動到主動練習，起始范圍為屈髖25°，屈膝40°，逐步增加，運動量由小到大，同時提醒患者及家屬注意所有的床上活動均在患肢外展中立位的狀態下進行。

術后第3d開始臥位及坐位的訓練。平臥位行腓腸肌訓練、股四頭肌訓練、臀大肌訓練、髖關節訓練。以上訓練時需保證髖關節屈曲不得超過90°。坐位訓練：使患者取半臥位，觀察有無頭暈，惡心，嘔吐，大汗等癥狀。如果出現上訴癥狀或出現血壓脈壓大，脈率明顯增快時，囑患者深呼吸。同時用快速活動雙足踝部。30s后再觀察，如癥狀減輕，讓患者繼續半坐位5min；反之囑患者平臥休息。

術后第3d起使用杭州億凡醫療器械有限公司YF-200B型下肢CPM機進行鍛煉。一般從30°～40°左右開始，每天增加5°～10°，由慢到快。2次/d，20min/次左右，持續2～3w。術后第4，5d至術后1w左右髖膝關節的屈伸練習由起初的被動向主動加輔助到完全主動練習過渡。協助患者在床邊站立，扶雙拐或助行器進行行走練習。

術后第5d至出院繼續上述鍛煉，指導患者加強臥一坐一站一走練習，并于出院前2d，在家屬協助下練習自行上下床。逐漸增加活動強度和延長練習時間。直至患者切口愈合拆線后出院。行走練習中應切實注意預防跌倒。

出院指導告知繼續進行上述鍛煉，臥床需保持平臥或半臥位，3個月內避免側臥，3w內患肢屈髖需大于45°，可逐漸增加，但應小于90°，6個月內避免患肢內收內旋。術后8w左右由雙拐到單拐到行走。

1.3健康教育效果評價 數據分析：健康教育效果評價采用出院時髖關節功能測試、髖關節療效Harris評分標準分5個時段（出院時，術后3個月、6個月、9個月、術后1年）對健康教育效果進行評價。髖關節功能測試將受試者髖關節功能分為沒有功能、功能較差、功能一般和功能較好4級[3]。髖關節Harris評分：總得分為0～100分，優≥90分，良80～89分，一般70～79分，差<70分[4]。

2 結果

對兩組患者出院時行髖關節功能測試，普通護理組患髖沒有功能0例，功能較差43例，功能一般89例，功能較好246例。程序化護理組患髖沒有功能0例，功能較差39例，功能一般67例，功能較好283例。見表1。術后1年的隨訪結果為普通護理組髖關節Harris評分優200例，占52.9%；良101例，占26.7%；一般59例，占15.6%；差18例，占4.8%。優良率達79.6%。程序化護理組髖關節Harris評分優227例，占58.35%；良117例，占30.08%；一般34例，占8.74%；差11例，占2.83%。優良率達88.43%。見表2。

3 討論

成人髖部骨折手術的普遍開展，其手術并發癥越來越受到重視。只有對患者實行全面、全程、整體的健康教育，才能提高成人髖部骨折手術患者的健康教育質量，防范假體脫位、假體或內固定松動、關節僵直、感染、下肢深靜脈栓塞等并發癥，從而到達最佳的手術效果。程序化健康教育借鑒了護理程序的框架，護士有針對性地與患者進行溝通交流，按程序進行教育一評價一反饋一再教育，循環往復，使護士能循序漸進地對患者進行健康教育，有效克服了單一衛生知識宣教隨意性大，不注重效果評價的缺陷。程序化健康教育增強了患者和家屬主動參與康復鍛煉的意識。根據術后不同時段對患者實施健康教育，調動了患者和家屬主動參與早期康復鍛煉的積極性，鼓勵患者以積極的心態參與康復鍛煉，消除其負面情緒。幫助患者提高行走能力和日常生活自理能力，減少了并發癥。另一方面，通過家屬的參與，發揮家屬的支持和鼓勵作用，為出院后的家庭康復鍛煉進行無縫對接奠定良好的基礎，增強了患者長期康復鍛煉的依從性。健康教育效果以及患者對成人髖部骨折手術后的護理工作的滿意度進一步提高。

參考文獻：

[1]王巖.坎貝爾骨科手術學[M]. 第11版. 濟南：山東科學技術出版社，2009：2535-2536.

[2]劉巖.運用護理程序提高護士的健康教育能力[J].中華護理雜志，2002，37（9）：714-716.

[3]Data from Palmer，M.L.，and M.Epler.Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy[M]. Philadelphia，J.B.Lippincott，1990：251-254

[4]Tompkins GS，Jacobs JJ，Kull LR ，et al .Primary total hiparthroplasty with a porous-coated acetabular component.Seven- to-ten year results[J].J Bone Joint Surg（Am），1997，79：169-176.

編輯/哈濤