頸動脈內膜剝脫治療頸動脈狹窄的臨床研究

摘要：目的 頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈硬化性狹窄引起的缺血性腦卒中的臨床應用，探討其防治措施。方法 回顧性分析青海大學附屬醫院心胸血管外科自2009年至今收治的因嚴重頸動脈硬化性狹窄行頸動脈內膜剝脫術的20例患者臨床的臨床資料。結果 本組中20例患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，20例患者的均采用外翻式頸動脈內膜剝脫術（CEA）。術后輕度神經損傷1例，占5%；1例于術后3d出現偏癱，占5%；全組無圍術期死亡病例。臨床隨訪16例，隨訪率為80%，平均隨訪（12±4）月。術后患者腦缺血癥狀消失或明顯改善14例，占70%；癥狀改善、好轉者3例，占15%；術后頸動脈再狹窄發生1例（均<50%），占5%。結論 頸動脈內膜剝脫術療效肯定，遠期癥狀性再狹窄未見發生，適合狹窄程度超過50%有癥狀的患者及狹窄程度在70% ～ 99%的近6 個月有短暫腦缺血發作或缺血發作的頸動脈狹窄患者。

關鍵詞：頸動脈狹窄；動脈粥樣硬化；腦卒中；頸動脈內膜剝脫

從20世紀起，美國就已經開始實施CEA，迄今已有半個多世紀的發展歷史。1856年，Savory在尸體解剖時無意發現腦中風患者一側肢體偏癱，而其對側的頸動脈呈閉死狀態。因此，他聯想到腦中風和頸內動脈的阻塞可能有關，在這一推測公布后，接著通過大量的尸體解剖證實，腦中風和頸內動脈狹窄或閉塞有關。1927年，通過血管造影發現一些顱內沒有問題的腦中風患者存在頸內動脈狹窄，從而得出了頸內動脈狹窄可能引發腦中風發生的因果關系。1953年，心外科醫生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手術，但這一例患者術后情況未見報道。1954年，Eastcott為一例反復發生一過性腦中風（短暫性腦缺血發作Transient Ischemic Attack，TIA）的患者檢查，發現其一側頸內動脈發生了閉死，于是為患者實施了CEA手術，癥狀得到了顯著緩解。但CEA手術要求條件非常高，風險性大，所以該技術未得到廣泛推廣。

1968年后，美國開始大范圍實施CEA手術。與手術量逐漸增加對應的，美國腦中風患者的死亡率逐漸降低。1990年～1998年，手術量持續大量增加。一些患者并不必要采用CEA，但卻接受了這項有一定風險的手術。為此美國組織了上萬名志愿者進行了3組大型醫學調查：對具有頸動脈狹窄、但未發生腦中風癥狀的患者，對照了接受和不接受CEA手術后病情的發展差別，結果證實：CEA手術加上藥物可減少一過性腦中風及致死性、非致死性腦中風的發生。

1998年后，美國開始對CEA的手術條件、手術指證、醫生技術等標準進行了嚴格規范以降低手術的風險和對不必要手術的實施與管理。2004年以來美國實施CEA手術避免了約11萬例卒中的發生，迄今手術量已經超過100萬例。

在開展CEA的國家，幾十年經過多項循證醫學研究證實了CEA手術的安全性和有效性。代表性的有\"北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術實驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）[1]\"、\"歐洲頸動脈外科試驗（European Carotid Surgery Trial， ECST）[2，3]\"\"及退伍軍人管理局癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（Veterans Administration Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial， VASCET）[4]\"等。

我院心胸血管外科自2009年至今收治的因頸動脈硬化性狹窄行頸動脈內膜剝脫術的20例患者，手術效果滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男12例、女8例，年齡39～65歲、平均52歲，入院前6個月內短暫腦缺血發作（TIA）10例，其中一過性黑蒙9例，頭暈1例。20例均無腦梗死病史，10例有吸煙史，8例伴有高血壓，7例伴有高脂血癥。

1.2 影像學檢查 所有患者行頸部血管多普勒超聲、CTA檢查，明確頸動脈狹窄。狹窄程度均大于50%。

1.3 手術適應癥 對于近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄（70%～99%）患者，推薦行CEA。最近有缺血性卒中或TIA的同側頸動脈重度狹窄（50%～69%）患者，可行CEA，但需考慮患者的特殊情況，如年齡、性別、并發癥和始發癥狀的嚴重程度等。

1.4 麻醉方式 20例患者采用經氣管插管靜吸復合麻醉，術中應用誘導性高血壓增加局部腦血流量和提高頸動脈殘端壓力。

1.5 手術方法 患者仰臥位，頭部過伸并向手術切口對側旋轉，肩下方墊海綿墊使頭后仰，取右側乳突至右胸鎖關節沿胸鎖乳突肌前緣切口，解剖游離右頸總動脈及頸內、勁外動脈。全身肝素化，并請麻醉師提升血壓，收縮壓達150mmHg，分別于遠心端阻斷頸內、勁外動脈，于近心端阻斷頸總動脈。于頸內動脈分叉起始部切斷頸內動脈，病理如上述，采取外翻法仔細剝脫形成斑塊的頸內動脈內膜，用肝素鹽水反復沖洗血管腔內，用5-0 prolene線連續縫合行頸內動脈與頸總動脈端側吻合，打結前首先放開頸內動脈阻斷鉗，與吻合口處排氣，而后在開放勁外動脈，最后開放頸總動脈，打結后查頸內動脈搏動良好。請麻醉醫師控制血壓，收縮壓降至120mmHg。仔細止血并放置生物可吸收蛋白膜。于切口內放置負壓引流管，經皮另戳空引出固定，縫合切口。術中出血300ml，輸入液體1950ml，未輸血，剝下內膜送病檢。術中麻醉平穩、麻醉效果滿意，患者安返病房。

2 結果

5例術后出現輕度血腫，未做特殊處理；16例復查頸部多普勒超聲，提示頸動脈血量較術前明顯增加；1例手術部位再狹窄，狹窄度小于20%，患者無TIA癥狀，未作特殊處理。

3 討論

3.1 頸動脈狹窄的危害 主要引起兩方面腦損害，①腦供血減少；②腦栓塞。CEA手術是切除增厚的頸動脈內膜硬化斑塊，既解除了狹窄又消除了腦栓子的來源。

3.2 手術指征 CEA的手術指征取決于患者的臨床表現和病變特征。TIA是頸內動脈內膜切除的最佳適應證。資料表明，首次發作TIA后，若不經正規治療，在此后的3～4年內約有20%～45%發展成為完全性卒中，而CEA可使發生率降至3%～4%。除TIA以外，已經發生卒中的患者，如果檢查證實有頸動脈狹窄，也應考慮手術。研究表明：頸動脈系統缺血性卒中患者在首次發病后2年內，60%復發；50%的死于一次或多次復發。顱外頸動脈所致的缺血性卒中，每年復發率5%～20%，5年達到50%。如首次卒中后采取CEA治療，可使年復發率降至2%。勁動脈內膜剝脫的目的不是改善已有的功能障礙，而是防止再次發生卒中。非致殘性卒中患者早期行頸動脈內膜切除后1、2、5年Kaplan-Meier（乘積極限法）生存率分別是96%、91%、86%，且年齡在80以上也可行手術。

3.3 CEA手術特點 頸動脈內膜切除術可改善因頸動脈狹窄所至腦缺血引起的癥狀；減少缺血性腦卒中的發病率與復發率，減輕腦損傷。CEA手術本身也存在一定并發癥，但對缺血性腦血管病的治療及預防缺血性腦卒中，效果還是滿意的。CEA是預防缺血性腦卒中的最常見手術方式[5]。CEA手術的安全性一直是外科醫生所關注的焦點，美國心臟協會要求癥狀性頸動脈狹窄患者圍手術期病死率控制在6%以下，無癥狀性頸動脈狹窄圍手術期卒中病死率應控制在3%以下[6]。

3.4 經驗總結 從本組患者的結果得出以下幾點經驗。

3.4.1 充分的術前評估 ①神經系統的臨床評估：包括是否需要外科干預、癥狀是否由頸動脈狹窄引起、頸動脈狹窄程度；②手術風險的評估：包括是否能耐受外科干預及全身臟器功能的評估；③手術方式的評估：包括如何進行外科干預；④手術路徑的評估：包括顱外頸動脈斑塊及狹窄程度的評估，顱內頸動脈及腦血管功能的評估。

3.4.2 選擇合適的患者進行手術 只要術中注意監測血壓變化，做好腦保護，對側頸動脈嚴重狹窄或閉塞也不能成為CEA的禁忌證。

3.4.3 CEA特別適合不宜行頸動脈支架植入術的情況 ①入路相關因素：Ⅲ型主動脈弓，主動脈弓嚴重潰瘍型動脈硬化，遠端頸內動脈扭曲成角；②病變相關因素：大量血栓、嚴重環形鈣化，嚴重狹窄及接近閉塞的狹窄；③存在血管造影禁忌：如造影劑過敏慢性腎功能不全。

3.4.4 不適合行CEA的情況 ①頸部相關因素：同側頸部有放療史，對側聲帶麻痹，已行氣管切開；②CEA術后再狹窄，對側頸內動脈閉塞病變低于鎖骨；③合并其他內科疾病：6w內需行心臟開放手術，不穩定心絞痛，6個月內有心梗史，充血性心力衰竭，難以控制的高血壓、糖尿病。

3.4.5 手術時機 早期實施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和遠期卒中發生風險，但急性期行CEA易導致出血性腦卒中，增加死亡風險，所以不建議急診CEA。一般認為急性缺血性腦卒中在發病至少6w后手術較為安全。TIA發作后2w內手術并不增加圍手術期風險，對于癥狀性不穩定斑塊推薦選擇于2w內手術。

3.4.6 選擇合理的麻醉方式及術中神經監護 頸叢神經阻滯麻醉有縮短手術時間、腦卒中及心臟病的發生率小、圍手術期高血壓發生率低等優點，但也可能存在阻滯不完全、部分患者不能耐受、病情復雜時不能滿足手術需要、手術出現意外時處理難度增加等不足。氣管插管的靜吸復合麻醉仍是頸動脈手術時首選麻醉方式[7]。

3.4.7 術后處理 ①血壓的控制：控制收縮壓在110mmHg～130mmHg；②血糖的控制：術后血糖控制在6.0mmol/L～11.0 mmol/L[8]；③血脂的控制：CEA 圍手術期應用他汀類藥物調脂治療，可以使圍手術期卒中減少3倍，圍手術期死亡減少5 倍[9]，術后給予降脂藥物；④創面血小板聚集的控制：阿司匹林和氯吡格雷都能夠使得CEA 后患者血小板聚集減少，使圍術期微血栓發生率減少。根據APTT 監測優先選擇阿司匹林。

總之，CEA術后并發癥的處理多數需要緊急和正確的處理，否則可能導致嚴重后果。只要做好預防工作，提前采取有效措施，最大限度避免并發癥發生就能改善患者生存質量。

參考文獻：

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編輯/成森