原發(fā)性高血壓患者TpTe間期的研究進展

摘要：心室跨壁復極離散度（TDR）異常是高血壓左心室肥厚（LVH）重要的電生理異常改變之一。TpTe間期是反映TDR的重要指標，TpTe 間期更能反映復極異質(zhì)性。Gellert KS等國外專家指出心電圖的Tpeak-Tend間隔（TpTe）與心律失常和心臟性猝死具有明顯聯(lián)系，通過臨床研究證實TpTe具有良好的可重復性支持它的使用作為一個補充QT觀察和臨床研究[1]。其證據(jù)是心肌中層細胞（M 細胞）的延遲復極對復極離散度有明顯影響， 同時在心律失常發(fā)生中起重要作用。

關鍵詞：心電圖；TpTe間期；高血壓；心律失常

高血壓患者沒有給予干預或控制欠佳的可以引起左心室肥厚，心血管事件的LVH是一項獨立危險因素，伴LVH的高血壓患者發(fā)生室性心律失常及心源性猝死有著密切的聯(lián)系[2]，Benetos A[3]報告未控制血壓的高血壓病人仍然有較高的心血管病死亡率。據(jù)2011年《中國心血管病報告》顯示，我國的高血壓患者至少2億人，并且隨著我國人口老齡化加劇，高血壓的患病率可能進一步升高。因此對這部分患者進行室性心律失常及心源性猝死的預測有較大的臨床意義。本文就高血壓患者心電生理學改變、TDR、TpTe間期的改變及不同領域的研究綜述如下。

1高血壓心臟病的心電生理改變

高血壓病程到某種程度繼而導致后負荷增加，收縮末期室壁張力持續(xù)增強，心肌需要對抗較強的壓力發(fā)生改變，導致左心室增大、左心室非對稱性肥厚，最終可使心肌內(nèi)局部電位不均勻分布，出現(xiàn)心肌重構現(xiàn)象-心肌肥厚。左心室各部分復極不均勻或時間延長，動作電位時程延長和跨壁復極離散度增加。另外，肥厚的心肌耗氧量增加，可致心肌缺血，心肌各部分復極時間不一致，這也可能是導致的TDR增加的原因。研究表明，心室跨壁復極發(fā)生心肌細胞電生理改變，主要是動作電位時程的延長和TDR增大。TDR是多種室性心律失常發(fā)生的主要機制，TDR的增大使心肌復極時容易出現(xiàn)后除極現(xiàn)象，并且在不同區(qū)域之間可能形成功能性傳導阻滯，這就為室性心律失常的發(fā)生提供了可能性，因此，TDR可能是預測室性心律失常事件的一項重要指標[4-5]。

2 TpTe間期的概念

TpTe間期是指心電圖T波峰一末時間間期，它代表了整個T波終末部分。從組織結構看，是左室壁心外膜下心室肌層復極完成到M細胞復極結束的時間間期，從心臟整體看，它是整個心臟最早復極完成到最晚復極結束的時間間期，TpTe間期的測量方法：經(jīng)J點沿心電圖紙的橫線作平行線，再經(jīng)T波頂峰作豎直線與其垂直相交，J點與此交點的距離即為JTp間期。根據(jù)測量結果計算JTmax及JTp間期的均值，二者之差即為TpTe間期。以Bazett公式校正JTmax及JTp間期，JTcmax= JTmax/（RR）1/2，JTpc= JTp/（RR）1/2，計算每例JTcmax及JTpc的均值，二者之差即為TpTe間期[6]。

3 TpTe間期形成機制

M細胞APD長于內(nèi)膜、外膜層心肌細胞。其復極特性的主要離子基礎是：M細胞存在一個比內(nèi)、外膜心肌細胞相對較小的緩慢激活的延遲整流鉀流（IKs），3層心肌細胞中IKs分布密度的不同造成了APD延長，并對TDR增大起著重要的作用[7]。M細胞的這種特性造成了心室肌的特性，使心室肌各層間復極電位、時間、不應期的跨壁離散度不同。M層和M細胞的APD明顯延長，使心室肌復極不應期離散程度增大，在心率變慢時更趨明顯，是導致室性心動過速的機制之一。

Antzelevitch等研究指出[8]，Tp和外層心室肌復極時相是相似的，而Te則標志中層心肌APD的完畢。TpTe間期反映心室透壁性復極離散，中層M細胞的延遲復極對復極離散有顯著影響。Hetland M1[9]等研究發(fā)現(xiàn)室性心律失常的心肌梗死（MI）后風險預測仍然是不夠的，QT間期延長的是死亡和室性心律失常的一個已知危險標志。QT間期并沒有在心梗后預測患者心律失常事件取得了重要的臨床意義。高血壓患者TpTe間期的改變：高血壓合并LVH患者TpTe間期較正常人明顯延長，可能與LVH導致其復極的不均一性有關。TpTe間隔是復極化的透壁的離散指數(shù)。延長的TpTe間隔，長QT綜合征易誘發(fā)危及生命的室性心律失常，多種有兒茶酚胺參與的室性心動過速，Brugada綜合癥和短QT綜合征，可能增加心源性猝死的風險的一個指標[10]。張運彩等[11]研究發(fā)現(xiàn)高血壓組TpTe/QT比率和TpTe間期均大于正常組，提示高血壓組發(fā)生惡性心律失常的危險明顯增加。這個時期的離散度增加形成折返環(huán)后，由于此時已到心室復極晚期，絕大部分恢復應激性的心室肌，因此適宜的興奮可以通過已經(jīng)恢復應激性的傳導途徑傳人折返環(huán)引起折返激動，造成惡性心律失常。能夠促發(fā)室速發(fā)生的功能性折返機制中起著非常重要的作用。因此，TpTe間期作為反映TDR的量化指標對預測高血壓患者心律失常的發(fā)生有一定價值。

4高血壓水平與TpTe間期的關系

不同水平的血壓是反映高血壓患者嚴重程度的重要指標之一。研究表明不同高血壓級別與TpTe間期和TpTe/QT比率無明顯差別，說明直接導致TDR增大的因素不是血壓的高低，而是心室肌增厚的LVH程度并與動態(tài)血壓變異性增大顯著相關，其形成機制有交感神經(jīng)活性亢進、腎性水鈉潴留、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、胰島素抵抗等神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與。亦有研究表明，血壓水平較高的患者，其心肌的重構程度也更嚴重，TpTe間期延長[14]。所以血壓高低的程度，病史的長短，靶器官損害尤其是左心室的形態(tài)學改變等與TpTe間期的關系有待進一步研究。

最近的研究已顯示的QT間期的末端部分，TpTe可能是更有前景的預測，通過研究得出TpTe是預測患者惡性心律失常心肌梗死獨立的因素，可能會在已確定為惡性心律失常和需要ICD治療心肌梗死后患者的危險分層上做貢獻。Bieganowska K[12]對131個健康兒童從2.3～18.5歲心電圖的RR，QT，JT和TpTe間隔測量后進行了統(tǒng)計分析，指出TpTe間隔變化最顯著的導聯(lián)出現(xiàn)在V3導聯(lián)上，最小的差距在V1和Ⅲ導聯(lián)上，TpTe分散不同6～80 ms沒有性別差異。在大多數(shù)導聯(lián)上TpTe/QT和TpTe/JT比率無年齡差別。

TpTe間期/QT比值標記在心臟再同步治療（CRT-D）患者室性心律失常的風險。TpTe增加，TpTe/QT比率與在CRT-D室性心律失常的發(fā)生率增加。TpTe間期的效用和TpTe/QT比率在CRT早逝室性心律失常的危險因素需要進一步研究[14]。另外根據(jù)外國文獻顯示：一氧化碳中毒增加TpTe間期和QT比值，TpTe間隔與CO中毒的具有明確的相關性，TpTe的分散性和QT間期離散度CO中毒后加重，所以考慮TpTe間期與心肌缺血及耗氧量增加有明顯的相關性[15]。

總之，TpTe具有良好的重復性支持，可補充QT的觀察和臨床研究。高血壓伴LVH的患者發(fā)生惡性心律失常的機率較高，也是多種心律失常發(fā)生的主要機制，所以TpTe間期對高血壓患者的危險分層具有重要的實際意義，但其正常值范圍研究結果不一致，需要行更多的臨床研究以進一步明確，另外，關于藏族原發(fā)性高血壓患者的TpTe間期特點目前尚未報道，還未明確在高原及平原患者TpTe間期差別及不同民族間TpTe間期區(qū)別暫未見研究需要影響有待進一步深入研究。

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編輯/張燕