全麻復合硬膜外麻醉對圍術期炎性反應的影響

摘要：目的 觀察全麻復合硬膜外麻醉對下腹部手術圍術期炎性反應的影響。方法 年齡>55歲的下腹部腫瘤手術患者86例，性別不限。ASAⅠ～Ⅱ級，手術時間120～180min。采用隨機數字表法，分為觀察組和對照組。觀察組所有患者行硬膜外阻滯成功后進行全身麻醉誘導，采用靜脈咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼3μg·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg·kg-1。麻醉維持采用硬膜外1.0%利多卡因6～10ml·h-1泵注，異丙酚TCI靶控輸注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1泵注，適時追加芬太尼。對照組亦采用上述全身麻醉方式。兩組術中BIS值維持在40～60。結果 兩組患者年齡、體重、性別術前C反應蛋白和IL-6差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后24h的C反應蛋白，IL-6差異較術前，有統計學差異（P<0.05）。結論 在相同意識深度麻醉下全麻復合硬膜外麻醉血流動力學平穩，術中、術后的炎性反應程度較單純全麻為輕。

關鍵詞：全麻復合硬膜外麻醉；下腹部手術；炎性反應

炎性反應是機體對外部傷害的積極防御措施，對抵御外部傷害性刺激，維持機體內環境穩定起到重要作用，有利于減輕機體受損程度，并對組織損傷起到修復作用。但是過度的炎性反應常常對機體造成損害，破壞機體的免疫系統，降低機體對傷害性刺激的耐受力。最近的研究表明，過度的炎性反應在術后認知功能障礙的發生發展中起到重要作用，而且炎性反應是阿爾茨海默病的核心病理機制。所以對于有發生術后認知功能障礙和阿爾茨海默病傾向性的易感人群，我們有必要采用合理的麻醉方法來減少炎性反應的過度表達。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究取得本院倫理委員會批準，與患者簽署知情同意書。選擇行下腹部手術的年齡>55歲患者86例（男39例，女47例），年齡60～79歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，既往無精神和神經系統疾病的；聽力及視力障礙者；排除合并有心、肝、腎臟和內分泌及凝血系統疾患者，以及術前使用抗膽堿藥物者。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組（n=43）：觀察組（A組）和對照組（B組）。

1.2方法 全部患者均常規禁食8h，禁水6h，術前不給抗膽堿藥物，術前1d均行頸內靜脈穿刺置管。入室后行橈動脈穿刺置管，監測動脈壓、ECG和SPO2。開放靜脈通路，快速輸入乳酸林格液10ml·kg-1·h-1。觀察組依照手術部位行硬膜外穿刺置管，成功后給予試驗量2%利多卡因3ml，待出現平面后開始麻醉誘導。麻醉誘導：兩組病例均采用靜脈注射咪唑安定0.05mg· kg-1，芬太尼3μg·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg/kg。待意識消失，肌松完全后插管，行機械通氣，設定呼吸參數：潮氣量8～10ml/kg，頻率 8～12次/min，PETCO2 35～45mmHg。術中維持按照BIS范圍（40～60）靶控調節異丙酚輸注量，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，利多卡因6～10ml/h微量泵硬膜外泵入，并適時追加芬太尼及維庫溴銨。術中血壓低于基礎血壓20%，心率低于70bpm給予麻黃素10mg，心率大于70bpm者給予去甲腎上腺素4μg。手術結束前約30min時硬膜外給予嗎啡2mg， 縫合皮膚時停止靜脈藥物。兩組患者術后均采用靜脈鎮痛。

1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者基礎和誘導后的循環指標。于誘導前、腹膜縫合前及術后24h經頸內靜脈采取血標本，測定血清C反應蛋白和IL-6。觀察并記錄患者的術后并發癥。

1.4統計學處理 全部資料采用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重，手術時間等指標比較差異無統計學意義，見表1。兩組麻醉維持期間血壓、心率下降與誘導前比較，差異有統計學意義（P<0.05）見表2。兩組麻醉維持期間血壓，心率差異有統計學意義（P<0.05），見表3。兩組患者術前，術中的C反應蛋白及IL-6無差異（P>0.05），術后24h差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組均蘇醒完全且鎮痛完善，兩組均無術中知曉發生。

3 討論

炎性反應是機體對外來傷害做出的積極防御，具有維持內環境穩定，修復機體損傷組織的作用，在機體的免疫防御中其到舉足輕重的作用。但是，過度的炎性反應對機體卻是一種損傷，常造成機體免疫系統防御功能下降，影響組織修復。近年來的研究表明，炎性反應還是術后認知功能障礙和阿爾茨海默病發病機制的中心環節。常因為外周過度炎性反應造成中樞神經系統海馬功能的損傷，出現上述情況[1，2]，這對于腫瘤患者來說可能是更大的打擊。所以本研究為避免其他因素的干擾，入選病例均為下腹部腫瘤，觀察全麻復合硬膜外對下腹部腫瘤手術炎性反應的影響。

單純全身麻醉雖然可以保證充分的氧供給，可以較好的抑制迷走反射，較好的阻斷內臟牽拉反應、克服單純硬膜外麻醉肌松效果差等因素。但是全身麻醉亦有自身的不足，如不能有效地抑制插管反射，阻斷手術區域的傷害性刺激向中樞系統投射，進而興奮交感--腎上腺髓質系統，導致兒茶酚胺分泌增加[3]。表現為術中探查，腹腔沖洗時血壓升高，心率加快，血糖升高，氧耗量增加，血液出現高凝狀態，易形成血栓等。對合并有心臟疾患的患者，常導致心肌缺血缺氧。此外腹部手術后常出現術后胸腹壁肌肉活動受限制，鎮痛不全，呼吸淺快，不能有效地排出呼吸道內的分泌物，加之臥床常導致肺部墜積性肺炎的發生。不但增加了病程，而且術后認知功能障礙的發生率也相應增加。

全麻復合硬膜外麻醉可以有效的發揮硬膜外麻醉阻滯傷害性刺激向中樞神經系統的投射，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，減少應激反應造成的高代謝狀態。減少機體代謝率[4]。全麻復合硬膜外麻醉還可以有效地降低前后負荷，增加心肌氧供，減少氧耗，維持心肌的血氧平衡。而且，麻醉結束后還可以提供良好的術后鎮痛，這也減少了全身的氧耗及代謝。這些優勢有利于減少應激與炎癥反應。提高了機體內環境的穩定性，有利于術后恢復。

C反應蛋白和是炎癥反應的重要的指標之一。當機體處于感染、外傷、炎癥病變時，過度表達，是反應炎癥的非特異性的敏感指標。IL-6是多功能炎性細胞因子，是炎性介質網絡，在炎癥反應中起重要作用。作為抗炎細胞因子和遠期細胞因子可平衡前炎癥細胞因子及早期細胞因子的損傷效應，起到一定的保護作用。IL-6隨著發育而在神經系統中表達，正常成年人中樞神經系統較難檢測出IL-6的表達水平，但在病態下它可以強烈表達，膠質細胞，神經元，內皮細胞都可產生IL-6和。在炎癥、感染等情況下，血液中IL-6的含量會有不同程度上升。在動物和人體試驗中均已證實IL-6是急性期引起全身炎性反應的主要因子[5，6]。我們在實驗中也觀察到，復合麻醉術中的C反應蛋白和IL-6濃度較單純全麻組低，但是兩組差異不具有統計學差異。全麻復合硬膜外麻醉組術后C反應蛋白和IL-6較單純全麻組為低，主要是因為炎性反應在術后24h達到高峰。這也說明全麻復合硬膜外麻醉可以有效的抑制術后炎性反應。

4 結論

在相同意識深度麻醉下全麻復合硬膜外麻醉血流動力學平穩，術中、術后的炎性反應程度較單純全麻為輕。

參考文獻：

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編輯/哈濤