丙泊酚在特殊人群行胃腸鏡檢查和治療時的應用研究

摘要：目的 評價丙泊酚在特殊人群行胃腸鏡檢查和內鏡治療時應用的效果及安全性。方法 在1706例特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年患者）行胃腸鏡檢查和內鏡治療時使用丙泊酚靜脈鎮靜。結果 1706例患者均在丙泊酚靜脈鎮靜下安全有效地完成了胃腸鏡檢查和內鏡治療。結論 丙泊酚鎮靜在特殊人群行胃腸鏡檢查和內鏡治療時應用安全、有效；極大地提高了患者的依從性，值得推廣使用。

關鍵詞：丙泊酚；特殊人群；胃腸鏡

自纖維內鏡、電子內鏡問世以來，由于其直觀、成像逼真的特點，使胃腸道疾病的診斷取得了舉世矚目的進步，但因為普通胃腸鏡檢查會給患者帶來一定的不適，使其在臨床上的應用受到了一定的限制。之后藥物靜脈麻醉及鎮靜在胃腸鏡檢查中推廣使用，在一定程度上消除了患者對胃腸鏡檢查過程的恐懼心理，使其依從性得到了較大的提高。但在世界范圍內各級醫院的消化內鏡中心、麻醉科醫師均對15歲以下的嬰幼兒、兒童及60歲以上的老年人視為藥物靜脈麻醉鎮靜的相對或絕對禁忌癥，使得這一部患者在行胃腸鏡檢查和治療時均要經歷一定的不適或痛苦，甚至于因應激反應引起心率失常、心力衰竭、呼吸心跳驟停等嚴重并發癥而引發醫患糾紛。為解決這一公認的難題，我院消化內科聯合麻醉科在醫院管理委員會倫理學會許可且已知情告知的情況下，開展了在特殊人群中行胃腸鏡檢查和內鏡治療（息肉電切、套扎治療、注射治療、支架置放術等）時行丙泊酚靜脈鎮靜的安全性研究，自2008年1月～2014年3月已安全無痛地施行了1706例次特殊人群的胃腸鏡檢查和內鏡治療，取得良好效果，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 自2008年 月～2014年3月間我院消化內科、麻醉科共行丙泊酚靜脈鎮靜下胃腸鏡檢查和治療12600例次，其中嬰幼兒、兒童、老年人1706例，其年齡分布情況見表1。

1.2方法 術前與患者及其家屬溝通并簽定麻醉、檢查及手術知情同意書，術前10～12h禁食禁水，對60歲以上的中老年人無論其是否合并有心肺疾病，只要能以平常速度步行至2～3樓無障礙，安靜狀態下心率小于100次/min，均為丙泊酚麻醉鎮靜的適應癥。12600例次丙泊酚靜脈鎮靜下行胃腸鏡檢查和內鏡治療的患者中，單劑使用丙泊酚，未聯合使用芬太尼、米唑安定等鎮痛鎮靜藥，丙泊酚首劑為（成人1～2mg/kg，兒童嬰幼兒為3～5mg/kg），重復給藥為首劑的1/2，除經內鏡下治療外，通常在首劑后均可順利完成胃腸鏡檢查，與傳統的聯合用藥對比，費用降低，并發癥減少，復蘇時間也明顯地縮短（3～5min）。

2結果

血壓下降多在60歲以上老年人群中發生， 1706例中無1例中重度下降發生。血氧飽和度下降以60歲以上中老年人多見，心動過速和心動過緩多發生在有心臟器質性疾病的中老年人群， 1706例中SpO2輕度下降53例，發生率為3.1%，中度下降38例，發生率為2.2%，重度下降5例，發生率為0.3%。嗆咳、嘔惡均發生在胃鏡操作過程中，發生率分別為18.1%、2.5%，躁動、抽搐、頭昏為丙泊酚的不良反應，但因程度輕故不會影響手術的完成。咽部不適發生率較低，為0.9%左右，注射部位疼痛即往發生率較高。在我們完成的1706例病例中，未發生反流誤吸及心跳呼吸聚停等嚴重并發癥，見表2。

3討論

丙泊酚為烷基酚類短效鎮靜麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身。臨床研究認為，進入中樞神經系統的丙泊酚一方面與其GABA受體上的靶點結合使受體激活，氯離子通道開放，大量氯離子內流產生抑制性突觸后電位，從而抑制興奮性動作電位的傳導，另一方面可以易化受體的開放，并增加通道路開放時氯離子內流的速度和數量，以增強GABA的大腦抑制作用，從而產生鎮靜麻醉作用[1]。丙泊酚靜注后進入麻醉迅速、平穩，t1/2β為34～60min，Vd為2.83L/kg，血漿蛋白結合率為97～98%，對呼吸、循環系統有抑制作用，麻醉恢復迅速，約8min[2]。無痛苦胃腸鏡在臨床上廣泛開展以來，為增加其鎮痛、鎮靜作用，常與芬太尼、咪唑安定等聯合使用，但常規的胃腸鏡檢查和一般的內鏡下治療，因其操作時間短暫（2～5min），單劑用量較小（成人1～2mg/kg，兒童嬰幼兒3～5mg/kg），對呼吸、循環中樞的影響較小，聯合應用芬太尼、咪唑安定等實無必要，帶來的結果是鎮痛、鎮靜作用加強了，但并發癥發生率增高了，術后復蘇時間延長。加之常規胃腸鏡檢查和一般內鏡下治療，僅需要中等強度的鎮靜效果及較短的時間（2～5min）即可完成，因此我科自2008年月～2014年3月所完成的12600例次無痛苦胃腸鏡檢查和治療，均使用單一的、小劑量的丙泊酚靜脈鎮靜，無1例麻醉并發癥發生且順利完成了手術操作。

在臨床工作中，由于丙泊酚單劑量、小劑量使用僅有中等強度鎮靜作用，對呼吸循環的影響較小，加之其鎮靜作用在一定程度上降低了患者對檢查和治療時患者的應急反應，單劑使用時對老年人應激反應的抑制作用，優于丙泊酚與芬太尼聯用[3]。普通胃腸鏡檢查和內鏡下治療患者對其應激反應通常較為劇烈，如心率增快、血壓升高等，從而引起心律失常、心力衰竭、腦血管意外等并發展癥，臨床工作中的實際情況是增加了檢查和治療的風險，引發不必要的醫患糾紛。基于上述實際情況，我院消化內科和麻醉科自2008年1月～2014年3月在1489例60歲以上的老年人群中同樣推廣使用丙泊酚鎮靜麻醉，無1例嚴重并發癥發生。

在15歲以下的兒童和嬰幼兒中開展胃腸鏡檢查和治療，由于其解剖生理特點與成人不同，如食管胃壁肌層發育不全故食管及胃壁薄弱，腸壁薄、腸粘膜脆弱、腸道較長、腸系膜固定未完善而使胃腸鏡操作難度增加，加上不能主動配合以及其對檢查和治療的恐懼心理等，故在這一部份人群中開展普通胃腸鏡檢查和治療難度更大。為解決這一難題，以提高兒童和嬰幼兒消化道疾病的檢查和內鏡治療率，我們在2008年1月～2014年3月在217例0～15歲兒童嬰幼兒行胃腸鏡檢查治療時開展了丙泊酚靜脈麻醉，至今無心跳呼吸驟停、胃腸穿孔等嚴重并發癥發生。我們的體會是，丙泊酚的用量明顯高于成人方能取得較好的鎮靜麻醉效果，通常用量為3-5mg/kg。

2008年1月～2014年3月我院消化內科、麻醉科所完成的丙泊酚靜脈鎮靜下胃腸鏡檢查和內鏡治療的1706例特殊人群中，無痛苦胃腸鏡的痛苦指標如躁動、嗆咳、嘔惡等以及呼吸循環監測指標如血壓輕度及重度下降、血氧飽和度輕度、中度及重度下降、心動過速及過緩等，因丙泊酚用量小（成人1～2mg/kg，兒童嬰幼兒3～5mg/kg），胃腸鏡操作醫師技術嫻熟而手術操作時間短（2～5min），故發生率低，分別為9.3%、18.1%、2.5%、10.3%、0、3.1%、2.2%、0.3%、0.8%、1.1%，明顯低于上級醫院所報導的水平[4]。

綜上所述，丙泊酚靜脈鎮靜下施行胃腸鏡檢查和內鏡治療在特殊人群中的應用安全、有效，極大地地提高了患者的依從性，可以在臨床上推廣使用。

參考文獻：

[1]汪燕，林春水，古妙寧，等.腦攝取動態平衡時不同麻醉深度丙泊酚對犬腦不同區域γ-氨基丁酸的影響[J].南方醫科大學學報，2012，32（3）：427-429，431.

[2]陳新謙 金有豫.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，2011，331.

[3]江先明.丙泊酚復合舒芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的效果[J].海南醫學，2010，21（17）：42-43.

[4]岳偉，張麗，郭強，等.無痛苦胃腸鏡技術應用十年分析[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（2）：97-99.

編輯/孫杰