心臟型脂肪酸結合蛋白對急性肺栓塞早期預后評估的價值

摘要：目的 探討心臟型脂肪酸結合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）水平對急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）早期預后的評估價值。方法 51例急性肺栓塞患者根據H-FABP測定值分為陽性組21例（H-FABP≥10μg/l）及陰性組30例（H-FABP<10μg/l），分析H-FABP升高對APE患者危險分層與臨床預后的關系。結果 陽性組中高危9例，中危10例，低危2例，死亡6例。陰性組中高危4例，中危14例，低危12例，死亡2例。兩組比較低血壓、右心室功能不全以及心肌損傷的發生率之間差異有統計學意義（P<0.05）；在高危、低危及1月內死亡人數方面相比差異亦具有統計學意義（P<0.05）。結論 H-FABP對急性肺栓塞患者的早期預后判定有著很好的相關性。

關鍵詞：急性肺栓塞；心臟型脂肪酸結合蛋白；預后

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種具有多種臨床表現的潛在致死性疾病，其預后取決于發病時的血液動力學狀態和并發癥，合并右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）的患者早期死亡率高達58%[1]。心臟型脂肪酸結合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）是一種心肌特異性胞漿蛋白，在心肌細胞受損時即刻進入血液，有研究表明，其在急性冠脈綜合征的早期診斷方面優于肌鈣蛋白（ScTnI，ScTnT）[2]，故在急性肺栓塞領域，越來越多的學者們開始關注H-FABP能否作為一種新的生物標記物。基于此，我們對2010年1月～2013年11月入住我院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者進行H-FABP定性，研究探討H-FABP在APE患者早期危險分層的作用和對早期預后的評估價值，以便APE患者得到更好的臨床治療，提高生存率和改善預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年11月入住津市市人民醫院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者51例，其中男26例，女25例，年齡（65.86±13.45）歲。所有患者均經多層螺旋CT確診。排除標準：急性冠狀動脈綜合征、急性腦血管疾病及左心功能不全的患者。據血H-FABP測定值將研究對象分為兩組：陽性組（H-FABP≥10μg/l ）21例；陰性組（H-FABP<10μg/l）30例，兩組患者在性別、年齡等方面比較無顯著差別，具有可比性（P>0.05），見表1。參照2008歐洲APE指南[3]的危險分層，將伴有休克或低血壓的APE定義為高危組，無休克，但有右心功能不全或心肌損傷證據為中危組，無休克，也無右心功能不全及心肌損傷者為低危組。

1.2方法 ①H-FABP等心肌標志物的檢測 患者入院后30min內均接受外周血H-FABP檢測，用雙向側流免疫法測定；同時檢測患者ScTnI，將ScTnI≥0.1ng/ml認為存在心肌損傷；②超聲心動圖 所有患者入院后2h內均行超聲心動圖檢查明確是否存在右心功能不全；③所有患者入院后積極治療原發疾病，絕對臥床休息，吸氧治療同時給予低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1 次/12h，加用注射用纖溶酶100U，溶于生理鹽水250ml 中靜脈滴注，40滴/min，1 次/d，療程均 7d。監測患者血壓、血氧飽和度，暈厥、休克等臨床表現，并記錄各組1個月內死亡人數。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析；計量資料用（x±s）表示，并進行正態分布及方差齊性檢驗，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P≤0.05作為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床比較 根據表2示：兩組患者低氧血癥比較無顯著性差異 （P>0.05）；兩組患者在低血壓、右心功能不全及心肌損害方面比較均有顯著性差異（P<0.05）。

2.2兩組患者危險分層及預后比較 根據表3示：兩組患者在高危、低危的人數以及1個月內死亡人數比較具有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

急性肺栓塞（APE）是較嚴重的心肺疾病，其發病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，且住院病死率卻高達25%～30%。APE因其臨床表現缺乏特異性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高。其預后與疾病嚴重程度、診治及時與否密切相關。目前，歐洲心臟病學會[3]指南建議：根據是否存在低血壓和休克、右心功能不全及心肌損傷等將肺栓塞風險分為高危、中危和低危；住院或30d內死亡率定義為早期死亡風險，分別為15%，3%～15%和<1%。因此，右心室功能早期判斷在APE患者的顯得至關重要。目前，超聲心動圖檢查是判斷RVD最敏感有效的方法之一，但大多數醫院不具備床邊超聲心動圖檢查的條件，且肥胖、慢性阻塞性肺氣腫，費用較高及操作者主觀因素影響等都導致其臨床應用的局限性。推薦的標志物為ScTnT或ScTnI，具有特異和敏感的顯著優點，但需發病后6～12h才可檢出，持續時間不超過3d，且在APE患者中升高程度不太顯著[4]。

心肌細胞絕大部分的能量供應由脂質氧化提供，而H-FABP在心肌細胞不溶性脂肪酸轉運過程中擔任中心角色，因此，H-FABP的水平對于判定持心肌細胞穩態非常重要[5]。當心肌細胞受損時，H-FABP迅速從心肌細胞釋放并立刻進入血液循環，最早90min內即可檢出，6h達到高峰[6]。近期研究表明[2，7]：H-FABP對于診斷心肌損傷有著高度的特異性和敏感性，在急性冠脈綜合征的早期診斷方面優于肌鈣蛋白。這與本研究一致：兩組患者低氧血癥的發生率未見明顯差異（P>0.05）；而H-FABP≥10μg/l組中心肌損傷、低血壓休克以及右心功能不全的發生率均高于H-FABP<10μg/l組，可見H-FABP水平能敏感的反應心肌損傷損害。

急性肺栓塞臨床上表現多樣性，可能無任何癥狀，也可能為心源性休克，后者短期死亡率波動在2%～95%之間，故對于APE的早期風險評估顯得尤其重要[8]。本研究中H-FABP≥10μg/l組中的低危患者遠少于H-FABP<10μg/l組，而高危以及1個月內死亡患者人數均明顯高于H-FABP<10μg/l，提示早期血清H-FABP指標可作為危險分層和預測APE近期預后的指標。Kaczyfiska等[9]對77例APE患者研究也有相似的發現，其結果還提示H-FABP在預測30d預后和APE相關病死率方面，比肌鈣蛋白、N末端腦鈉尿肽前體和肌紅蛋白更好。

綜上所述，臨床應用H-FABP可以快速區分出那些需要住院治療的患者，或者那些需要更嚴密的監測病情和更積極的治療措施。H-FABP對于APF患者的危險分層和短期預后預測是一種非常有價值的生物標記物，具有早期、快速。準確的特性。

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編輯/哈濤