基于衛生部標準的臨床科研一體化電子病歷系統

蘇杰++徐松青++蔡連忠++趙景越

摘要：研究高效、標準化、規范化病歷方法，研究高效的電子病歷科研檢索方法，提供方便快捷的方式為臨床醫療、醫學科研工作及病歷管理三者一體化管理。方法：采用結構化編輯器實現病歷結構化，規范臨床書寫，采用基于Snomed醫學標準詞匯庫實現臨床病歷術語標準化，采用院前、院中、院后多級病歷質控，提高病歷質量，以基于關鍵字的全文檢索技術為基礎，建立電子病歷全文檢索系統， 結果：系統測試表明，病歷書寫標準化、規范化、書寫效率取得很大提高，采用臨床病歷與科研一體化設計，科研病歷數據隨時收集，提供全文索引技術，大大提高科研效率。

關鍵詞：電子病歷 全文搜索引擎 臨床科研一體化

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2014）12-0072-01

1 引言

根據衛生部提出的建設數字化醫院標準，貫徹落實醫院管理年具體要求，在衛生部發布的《電子病歷基本架構與數據標準》及《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》等文件基礎上，開展了以電子病歷為核心的數字化醫院建設工作。隨著臨床工作的不斷開展和國家對電子病歷的逐步規范，簡單的病歷文書電子化模式由于缺乏病歷結構化處理，無法開展病歷信息數據挖掘與科研利用，且底層數據也不符合電子病歷基本架構與數據標準，無法滿足流通與共享需求。

因此，提出了“基于衛生部標準的臨床科研一體化電子病歷”的建設思路，以信息化技術為依托，建設以結構化電子病歷為核心、面向臨床科研的廣義電子病歷系統，規范醫院病歷書寫，細化覆蓋病歷臨床診療全流程病歷管理與質量控制，方便臨床病歷數據挖掘分析；該系統不再局限于病區醫護人員書寫的醫療文書，還包括病人在院期間的各種醫技檢查記錄、手術記錄及治療記錄。通過對醫院電子病歷系統的升級改造，使其符合《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》技術架構，從而真正實現新版本電子病歷在全院范圍的應用。

2 總體目標

項目的總體研究與實現目標包括：

（1）通過提供以疾病劃分的豐富病歷模板，提供基于Snomed醫學標準詞匯庫輸入法，規范臨床病歷書寫，實現醫院病歷電子化，提高病歷書寫速度，降低醫生工作強度。

（2）提供病歷多級質控機制，實現病歷事前、事中、事后全程質控，提供醫院病歷質量監管。

（3）采用標準化接口，實現電子病歷與院內HIS、LIS、PACS系統無縫對接，方便醫師在書寫病歷隨時調閱、引用，確?；颊卟v數據完整性、可延續性、以及可溯性。

（4）采用結構化編輯器，實現電子病歷結構化，將科研內容嵌入在電子病歷內，實現醫師日常書寫過程自動積累臨床科研數據，同時建立病歷全文索引，方便后期科研數據抽取以及基于全文搜索引擎技術的科研數據分析，最終實現臨床病歷與科研分析一體化管理。

3 項目結構圖（如圖1）

4 項目主要功能

4.1 醫生病歷

基于患者EMPI主索引信息，采用結構化病歷，嵌入科研問卷內容，便于臨床科研數據快速收集，實現電子病歷與科研一體化；提供完整及規范的電子病歷系統，覆蓋醫院各種醫學文檔的內容；采用基于Snomed標準詞匯庫，實現電子病歷臨床術語標準化，方便醫護人員高效、快捷、規范病歷書寫；通過多重業務質量控制手段，如三級審核、科內質控等，做到病歷全面質量保障；系統提供按全院、科室、個人多重模板管理，提供各種疾病完整的住院結構化電子病歷文書種類模板，協助醫務人員方便快速準確地處理在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料。

4.2 護理病歷

基于患者主索引，實現護理文書填報與質控；涉及體征記錄、交接班情況、知識庫、護理記錄、各種評估、護理文書等，支持護士能實時調閱來自HIS的患者信息及手術信息，能調閱來自LIS、PACS系統的各種檢查檢驗報告以及影像，并能調閱醫師書寫的所有病歷。

4.3 隨訪管理

當病人結束醫院內診斷治療后，為了證實診斷和觀察療效，需要對出院病人進一步了解，稱之為研究性隨診。研究性隨診又可分為診斷性隨診、療效觀察性隨診。隨訪時要制定與科研有關的調查問卷，方便日常操作時填報、收集患者隨訪信息，為后期科研統計分析打好數據基礎。

4.4 醫務質量管理

針對院內在院患者運行中病歷，進行質量控制；支持多級病歷質控，實現事前提示引導，事中主動預警、抽查等層層控制手段；盡量將病歷問題發現在歸檔到病案室之前并給予徹底解決，提高病歷質量和甲級率。

4.5 病案質量管理

針對院內出院患者終末病歷進行質量控制，支持終末在線評分、自動預警評分、缺陷報告反饋等。

4.6 科研分析

根據臨床病歷中嵌入的科研問卷，實現臨床科研分析，支持快速檢索所需的各種病歷文件，使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研、教學及統計分析提供第一手的資料；經過二次加工過濾后形成科研數據庫，經過數據二次統計分析后可以導出到專業數據模型軟件進行分析；支持病歷及病案文件的全文科研檢索，科研查詢方便、快速；支持復雜自定義條件的全文科研檢索。

5 結語

基于衛生部標準的臨床科研一體化電子病歷具有以下多方面優勢：

（1）系統基于衛生部標準，遵從衛生部電子病歷數據架構以及電子病歷功能規范，確保系統規范性。

（2）系統采用結構化編輯器，支持按疾病分類建立多級模板，實現病歷書寫規范、快捷，提高病歷書寫質量以及效率。

（3）臨床病歷中內嵌科研問卷，醫護人員在病歷書寫過程中自動收集科研數據，大大提高科研數據收集速度以及質量，為后期科研打下堅實數據基礎。

（4）實現電子病歷與HIS、LIS、PACS等系統無縫對接，方便醫師書寫病歷時及時調閱、引用各種報告以及患者相關信息。

（5）支持事前、事中、事后多級質控，支持各種提醒、催辦、缺陷反饋等輔助功能，改善病歷問題及時糾正效率，提高病歷質量。

總之，通過本平臺的研究與實現，提高了病歷書寫效率和質量，讓醫師能從繁重勞動中解放出來，將更多時間投入到對病人病情的關注；同時病歷書寫過程自動收集積累科研數據，為課題科研分析打下良好數據基礎，從而達到多重效果。

參考文獻

[1]電子病歷系統功能規范（試行）.衛生部醫政司，2010.04.

[2]電子病歷基本架構與數據標準（試行）.衛生部辦公廳，2009.12.