脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折治療中的應(yīng)用

都江勝，趙毓軍，王小鐵

(晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048006)

脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折治療中的應(yīng)用

都江勝，趙毓軍，王小鐵*

(晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048006)

目的 探討脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折固定中的應(yīng)用效果。方法 40 例腰椎爆裂骨折患者，其中男性28 例，女性12 例；年齡34～56 歲，平均42 歲。22 例采用脊柱導(dǎo)航(導(dǎo)航組)、18 例采用傳統(tǒng)X線透視法(傳統(tǒng)組)行椎弓根螺釘固定術(shù)，并評估術(shù)后椎體高度改善程度，分析比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量和螺釘位置精準(zhǔn)度。結(jié)果 導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)組相似、出血量低于傳統(tǒng)組，螺釘位置優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組。兩組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)近期并發(fā)癥。結(jié)論 脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)使腰椎爆裂骨折椎弓根螺釘固定手術(shù)更簡便、精確和安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

導(dǎo)航；脊柱；腰椎爆裂骨折

腰椎爆裂型骨折是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，多由高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂型骨折對脊柱穩(wěn)定性破壞較多，常累及脊柱三柱，骨塊侵占椎管，壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄，治療目標(biāo)主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓和脊椎穩(wěn)定性重建以及生理曲度的恢復(fù)。計(jì)算機(jī)輔助外科導(dǎo)航系統(tǒng)于20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于脊柱外科[1]，隨著臨床病例報(bào)道的增多，計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航技術(shù)顯示了較好的優(yōu)越性。本文收集我科自2010年10月至2014年10月，在脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎爆裂型骨折22 例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2010年10月至2014年10月腰椎爆裂性骨折共40 例，其中男性28 例，女性12 例；年齡34～56 歲，平均42 歲。40 例均為高處墜落傷。ASIA分級：B級8 例，C級25 例，D級7 例。損傷節(jié)段：L1椎14 例，L2椎16 例，L3椎10 例。并發(fā)有血胸的27 例，出現(xiàn)失血性休克8 例，并發(fā)下肢多發(fā)骨折的4 例。術(shù)前均行腰椎X線、CT檢查，均表現(xiàn)為不穩(wěn)定的爆裂骨折，累及三柱。在40 例患者中22 例在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)下行前后路聯(lián)合手術(shù)治療(導(dǎo)航組)，另18 例在傳統(tǒng)的術(shù)中X線定位下行前后路聯(lián)合手術(shù)治療(傳統(tǒng)組)。

1.2 手術(shù)方法及典型病例示意

1.2.1 合并癥治療 術(shù)前有27 例患者合并有胸腔積血，對于大量胸腔積血的患者術(shù)前給予胸腔閉式引流術(shù)，合并下肢骨折的患者術(shù)前給予臨時(shí)制動，對于有手術(shù)指證的患者二期給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并有失血性休克的患者入院時(shí)即開始積極抗休克治療。

1.2.2 手術(shù)治療流程

1.2.2.1 計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)下前后路聯(lián)合手術(shù)治療流程 全身麻醉，先俯臥位后路切開顯露傷椎相鄰的兩個(gè)椎的棘突，在傷椎上位椎棘突安裝導(dǎo)航Tracker并注冊，3D-C型臂球頭Tracker注冊，同軸掃描傷椎節(jié)段并傳輸至導(dǎo)航儀，注冊校準(zhǔn)工具和其他工具。隨后在導(dǎo)航圖像引導(dǎo)下，結(jié)合直視技術(shù)根據(jù)棘突、關(guān)節(jié)突和椎板等解剖學(xué)標(biāo)志定位。鉆孔后探針探測“五壁”證實(shí)椎弓根骨道完整，分別在傷椎相鄰椎兩側(cè)椎弓根擰入椎弓根螺釘，在椎弓根釘尾開口部安裝經(jīng)預(yù)彎前凸連接桿，擰入固定螺帽，以糾正后凸成角。隨后行縱向撐開，以恢復(fù)椎體及椎間隙高度，安裝橫向連接桿。改右側(cè)臥位，切口選自第12肋骨腋后線起點(diǎn)沿12肋骨下緣表面至肋骨尖。繼續(xù)向臍上方向延長至腹直肌外側(cè)緣，切開皮膚和皮下脂肪，沿肋骨方向切斷背闊肌、前鋸肌，切開肋骨骨膜并剝離，撐開肋骨并顯露膈肌和肋膈角，沿下段切口方向切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹膜后間隙鈍性分離，顯露腰大肌，鈍性剝離，沿腰大肌走行分離并分別顯露傷椎椎體、上下間盤結(jié)構(gòu)，切除傷椎體以及上下椎間盤、終板，顯露終板骨面，根據(jù)撐開長度截選鈦網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)填入切下的椎體松質(zhì)骨碎塊，并將鈦網(wǎng)植入椎體之間，隨后在傷椎上下臨椎體內(nèi)平行植入單釘棒前路固定螺釘，連接棒嵌入后尾端尾帽螺釘鎖定，逐層縫合、術(shù)畢。

1.2.2.2 傳統(tǒng)X線定位下前后路聯(lián)合手術(shù)治療流程 手術(shù)流程省略導(dǎo)航術(shù)前注冊的步驟，術(shù)中椎弓根定位采用X線定位下進(jìn)行，手術(shù)過程大致同上述的手術(shù)流程。

1.2.2.3 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后早期即開始下肢康復(fù)鍛煉，如踝泵練習(xí)及股四頭肌及功能鍛煉，6周內(nèi)臥床休息，預(yù)防臥床并發(fā)癥，6周后開始在胸腰部支具保護(hù)下逐步下地活動，術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查，骨折愈合良好后可去支具恢復(fù)日常活動。

1.2.3 典型病例 患者女性，50 歲，高處墜落傷，診斷為：L2椎體爆裂骨折，脊髓損傷ASIA分級為C級，為不穩(wěn)定爆裂骨折，遂行腰椎前后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前檢查CT、術(shù)后復(fù)查X線片見圖1～4)。術(shù)后3個(gè)月患者自行步入病房，下肢肌力恢復(fù)正常，大小便恢復(fù)正常，復(fù)查X線片可見椎體高度較術(shù)后即刻拍片無變化，內(nèi)固定物位置良好。

圖1 術(shù)前腰椎CT掃描可見椎管受壓60%以上

圖2 術(shù)前CT掃描可見L2椎體爆裂骨折，累及3柱

圖3 術(shù)后3 d復(fù)查正側(cè)位X線片可見腰椎前凸恢復(fù)，鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好

術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后有無腰部疼痛，下肢肌力、感覺恢復(fù)情況，大小便有無障礙；觀察術(shù)后傷椎高度變化，脊柱有無再發(fā)后凸畸形改變，內(nèi)固定有無松脫、斷裂。評價(jià)術(shù)前、術(shù)后椎體高度壓縮率采用Lee等[2]的方法，其中傷椎高度采用測量側(cè)位X線骨折椎體前壁、中間和后壁高度，并取三者高度的平均值，壓縮前椎體高度取相鄰兩個(gè)椎體高度的平均值。評價(jià)椎弓根螺釘植入后精確度采用術(shù)后腰椎X線/CT檢查，以未穿過椎弓根五壁，固定的深度超過椎體的2/3但未穿過椎體前緣為優(yōu)；其余只要穿過即記為偏。

圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片可見骨折愈合 良好，內(nèi)固定物無松動，椎體前凸無丟失

2 結(jié) 果

全部患者均獲3～48個(gè)月的隨訪，平均25個(gè)月。患者無腰部疼痛，復(fù)查X線片可見植骨融合椎體無塌陷，內(nèi)固定有無松動，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯。8 例ASIA B級患者恢復(fù)為D級，25 例ASIA C級患者中有18 例恢復(fù)為E級，7 例恢復(fù)為D級，7 例ASIA D級患者全部恢復(fù)為E級。

導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間為(190±20) min，傳統(tǒng)組平均手術(shù)時(shí)間為(175±14) min，導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)航組平均手術(shù)出血量為(578±35) mL，傳統(tǒng)組平均手術(shù)出血量為(745±40) mL，導(dǎo)航組平均手術(shù)出血量較傳統(tǒng)組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40 例患者術(shù)前傷椎的平均椎體壓縮率為(53.2±9.6)%，術(shù)后即刻拍片復(fù)查椎體平均壓縮率為(6.5±7.5)%，術(shù)后18個(gè)月后復(fù)查為(5.7±3.5)%。術(shù)后椎體壓縮率較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后18個(gè)月后椎體壓縮率較術(shù)后即刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

22 例患者后路椎弓根螺釘在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航下進(jìn)行置入，共置入132枚螺釘，其中位置優(yōu)良為127枚，5枚椎弓根螺釘發(fā)生偏移，優(yōu)良率為96.4%；18 例患者采用傳統(tǒng)X線定位下置入椎弓根螺釘108枚，其中位置優(yōu)良的為96枚，優(yōu)良率為89.5%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎爆裂骨折是較為嚴(yán)重的脊柱損傷，常伴有椎管內(nèi)占位和脊髓損傷，需行減壓手術(shù)。對于涉及三柱的腰椎爆裂骨折采用前后路聯(lián)合手術(shù)比較適宜，單純的后路減壓固定效果不夠，而且椎體前中柱呈“空殼樣表現(xiàn)”，影響穩(wěn)定性，容易發(fā)生內(nèi)固定折斷、椎體高度丟失及后凸畸形，結(jié)合前路手術(shù)，可以達(dá)到前方椎管的徹底減壓。本次研究中的40 例患者，不論采用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航或者傳統(tǒng)的X線定位，椎管減壓均很徹底且神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，損傷節(jié)段上下椎體間進(jìn)行鈦網(wǎng)植骨，恢復(fù)了椎體高度及脊柱矢狀面的平衡。從理論上講，根據(jù)Load-sharing分型[3]，評分在7分或以上并有脊椎脫位的應(yīng)行前后聯(lián)合手術(shù)。

在同一個(gè)椎體置入的椎弓根螺釘越多其置釘?shù)臏?zhǔn)確性要求越高，多次定位調(diào)整釘?shù)赖奈恢脮?dǎo)致釘?shù)涝鰧挘葆斎菀姿蓜樱潭ǖ姆€(wěn)定性受到影響，而且錯(cuò)誤位置的螺釘可能會引起神經(jīng)、血管損傷。因此，準(zhǔn)確的置入螺釘成了手術(shù)成功的保證。隨著20世紀(jì)90年代脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱外科的成功應(yīng)用，脊柱導(dǎo)航下置入椎弓根螺釘準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)得到充分的展現(xiàn)。

本研究中，導(dǎo)航組的螺釘位置優(yōu)良率達(dá)到96.4%，與國外報(bào)道[4]的脊柱導(dǎo)航下植入螺釘?shù)膬?yōu)良率相近，并且節(jié)省了反復(fù)定位及廣泛的軟組織剝離，使植入螺釘?shù)臅r(shí)間更短、患者的出血量減少。國內(nèi)徐林等[5]也報(bào)道，采用脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)較傳統(tǒng)的方法在椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入率、操作時(shí)間、手術(shù)出血量上有顯著性優(yōu)勢。雖然導(dǎo)航手術(shù)在植入椎弓根螺釘前準(zhǔn)備工作較多，但并不增加總的手術(shù)時(shí)間。而且良好位置的椎弓根螺釘，特別對于椎體高度低于平均水平的患者來說，為前路手術(shù)在椎體側(cè)方植入椎體前路螺釘提供了更大的空間。與此同時(shí)，患者與手術(shù)醫(yī)師也減少了術(shù)中放射量的攝入，臨床優(yōu)勢明顯。

總之，采用計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航技術(shù)治療腰椎爆裂骨折，在術(shù)中能夠經(jīng)后路精確植入椎弓根螺釘，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。前后路聯(lián)合手術(shù)減壓徹底，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，椎體高度無丟失。脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合前后路手術(shù)是治療重度腰椎爆裂骨折的良好方法。

[1]田偉.使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助脊柱骨折和不穩(wěn)定的固定手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(11)：1218-1219.

[2]Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of oste-oporotic vertebral compression fractures：technical note[J].J Neurosurg，2004，100(Suppl 4)：392-396.

[3]McCormack T，Karaikovie E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

[4]Kosmopoulos V.Schizas C.Pedicle screw placement accuracy：a meta-analysis[J].Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(3)：111-120.

[5]徐林，俞興，鄭大濱，等.脊柱導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)在椎弓根螺釘固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2004，12(23-24)：1896.

1008-5572(2015)09-0828-04

R683.2

B

2014-12-10

都江勝(1968- )，男，副主任醫(yī)師，晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科，048006。

*本文通訊作者：王小鐵