點(diǎn)穴配合機(jī)械輔助排痰對(duì)卒中相關(guān)性肺炎患者康復(fù)的影響

陳雨,林志誠,林高城,詹增土,余友金,梁正俠

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003)

1 臨床資料

1.1 一般資料

46例SAP患者均為2013月6月至2014年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組22例和對(duì)照組24例。治療組中男13例,女9例;平均年齡為(58±15)歲;平均病程為(3.8±2.5) d;其中腦梗死14例,腦出血8例。對(duì)照組中男14例,女10例;平均年齡為(56±17)歲;平均病程為(3.2±1.9) d;其中腦梗死15例,腦出血9例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病,并符合2007年《中國卒中相關(guān)性肺炎診治的專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合2010年《中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦血管病防治指南》 關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡為45～75歲;④意識(shí)清醒,生命體征較平穩(wěn),能配合研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重癥肺炎仍需呼吸機(jī)輔助呼吸;②意識(shí)不清、嚴(yán)重臟器功能衰竭者;③肺栓塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重凝血功能障礙及不能耐受振動(dòng)患者;④蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 治療方法

兩組患者均根據(jù)藥敏使用抗生素及解痙平喘、化痰和營養(yǎng)支持等藥物治療。

2.1 治療組

2.1.1 手指點(diǎn)穴

取肺俞、豐隆穴。常規(guī)消毒后,根據(jù)2003年中國中醫(yī)藥出版社出版的《推拿學(xué)》手法標(biāo)準(zhǔn),采用手指點(diǎn)穴的方法。患者取俯臥位,醫(yī)者手握空拳,拇指伸直并緊靠于食指中節(jié),以拇指端著力于施術(shù)穴位上。前臂與拇指主動(dòng)發(fā)力,進(jìn)行持續(xù)點(diǎn)壓,每個(gè)穴位點(diǎn)壓2 min,以局部酸脹感為度,反復(fù)3～5次,每次間隔 1 min,操作共持續(xù)20 min。每日1次,每星期治療6次,共治療2星期。

2.1.2 機(jī)械輔助排痰

手指點(diǎn)穴后即進(jìn)行機(jī)械輔助排痰。患者取仰臥位,醫(yī)者用手掌緊貼胸部震動(dòng)確認(rèn)痰的部位,手不能確認(rèn)時(shí)必須用聽診器聽診。醫(yī)者應(yīng)采用不同站立的位置來確定患者臥位的朝向,同時(shí)配合江蘇常州雅思 YK6001型體外振動(dòng)排痰機(jī),根據(jù)患者年齡、體質(zhì)以及對(duì)叩擊敏感的程度,選擇合適的治療器具、治療時(shí)間和治療頻率,一手握叩擊手柄,一手按緊貼患者背部皮膚,從外向內(nèi),自下而上,緩慢勻速地移動(dòng)叩擊頭,感染部位可適當(dāng)延長叩擊時(shí)間,叩擊時(shí)避開胃和心臟部位,每次持續(xù)10～15 min。期間醫(yī)者需順應(yīng)患者咳嗽進(jìn)行壓迫、振動(dòng),使痰咳出,若患者不能自動(dòng)咳嗽,應(yīng)指導(dǎo)患者做幾次深呼吸,并在呼氣時(shí)進(jìn)行了振動(dòng),可誘發(fā)咳嗽。上述治療反復(fù)操作,若排痰充分,可變換體位進(jìn)行其他部位的排痰。治療總過程約為30 min。每日1次,每星期治療6次,共治療2星期。

2.2 對(duì)照組

采用單純機(jī)械輔助排痰治療,操作方法及療程同治療組。

不妨令fX(x)和fY(y)分別表示隨機(jī)變量X和Y的密度函數(shù)，{(Xi,Yi),i=1,2,K,n}是二維隨機(jī)變量(X,Y)的一個(gè)隨機(jī)樣本。定義R1=(-∞,+∞)，X積分下限為:lxinf{x:fX(x)>0,x∈R2}，上限為Ux=sup{x:fX(x)>0,x∈R1}，Y積分下限為：ly=inf{y:fY(y)>0,Y∈R1}，上限為Uy=sup{y:fY(y)>0,y∈R1}。為了表示方便，我們?cè)诤竺娴氖阶又袑⒙匀ニ蟹e分的上下限。由式(2)可知

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后采用 Luna等學(xué)者[7]2003年制定的簡化臨床肺部感染評(píng)分(CPIS量表)評(píng)價(jià)SAP的治療效果。兩組治療后1個(gè)月采用Fugl-Meyer綜合功能評(píng)分表評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能,采用改良 Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的ADL(日常生活自理能力)能力。CPIS量表具體評(píng)分方法詳見表1。

表1 簡化CPIS量表計(jì)算評(píng)分方法

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。CPIS評(píng)分與卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及日常生活能力評(píng)分采用直線相關(guān)分析。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后CPIS量表評(píng)分比較

表2 兩組治療前后CPIS量表評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CPIS量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 22 6.9±1.6 3.5±1.21)2)對(duì)照組 24 7.3±1.2 4.9±1.51)

兩組治療前CPIS量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后CPIS量表評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后CPIS量表評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.3.2 兩組治療前后 Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)比較

兩組患者治療前Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 Fugl-Meyer評(píng)分 改良Barthel指數(shù)治療組 22 治療后 56.7±15.31)2) 58.1±9.71)2)治療前 30.7±17.4 32.8±8.9治療前 32.4±19.5 30.7±6.2對(duì)照組 24 治療后 48.2±13.91) 45.9±7.11)

3.3.3 兩組治療后 CPIS量表評(píng)分與Fugl-Meyer評(píng)分、改良Barthel指數(shù)的相關(guān)性分析

兩組患者治療后CPIS量表評(píng)分與Fugl-Meyer評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性,CPIS量表評(píng)分與改良Barthel指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性,提示肺部感染的控制有利于卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的康復(fù)。詳見表4。

表4 兩組治療后CPIS量表評(píng)分與Fugl-Meyer評(píng)分、改良Barthel指數(shù)的相關(guān)性分析

4 討論

目前我國卒中患者約700余萬,每年有150～200萬新發(fā)病例。SAP作為卒中后最主要的并發(fā)癥之一,明顯增加卒中患者的病死率,制約卒中患者的康復(fù)[8]。SAP的發(fā)病原因見于卒中引起的肺瘀血、水腫及炎癥改變;應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)分泌的變化;卒中后吞咽障礙導(dǎo)致的口咽部分泌物及上呼吸道反流物的誤吸及醫(yī)源性污染等[9]。積極防治肺部感染是促進(jìn) SAP全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié),在防治肺部感染方面,目前主要采取抗感染、化痰等藥物治療。由于目前抗生素的濫用,臨床耐藥菌株的增加,療效變差,尚無有效的改善措施。中醫(yī)康復(fù)手法目前廣泛應(yīng)用于臨床,具有安全、無創(chuàng)、有效的優(yōu)勢(shì),以此為切入點(diǎn),具有很好的創(chuàng)新性和實(shí)用性。目前已有關(guān)于針刺治療 SAP的文獻(xiàn),但手法改善 SAP的文獻(xiàn)報(bào)道尚少。本研究對(duì)手指點(diǎn)穴配合機(jī)械輔助排痰治療SAP進(jìn)行探討,取得了較為肯定的臨床效果。

手指點(diǎn)穴是通過作用于人體體表的特定腧穴而對(duì)機(jī)體生理、病理產(chǎn)生的影響。具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)以及調(diào)整臟腑功能、增強(qiáng)抗病能力的作用[10]。肺俞為足太陽膀胱經(jīng)穴,肺之背俞穴,具有宣肺化痰、止咳平喘之功效,臨床常用于咳嗽、氣喘、咯血之肺疾。豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴,具有健脾化痰、和胃降逆、開竅清神的作用,其化痰功效尤為突出,臨床多用于咳嗽痰多之痰飲證。通過手指點(diǎn)按肺俞、豐隆,能有效激活經(jīng)絡(luò)功能,促進(jìn)和調(diào)整機(jī)體免疫,調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的抗病能力,有效緩解肺炎的臨床癥狀。

治療肺炎除了抗生素、化痰等藥物治療手段外,有效排痰意義重大。目前綜合的排痰方法包括常規(guī)霧化吸入、翻身拍背和體位引流、人工氣道、支氣管鏡吸痰等,但以上方法均有一定的局限性[11]。機(jī)械輔助排痰主要通過將體表機(jī)械振動(dòng)能量傳導(dǎo)到肺部,使墜積在氣管、支氣管及肺泡表面的痰液或黏液栓子松動(dòng)或刺激咳嗽的產(chǎn)生將其排除,無需患者配合即可完成,起到了很好的輔助排痰效果,能夠有效達(dá)到清除呼吸道分泌物和改善患者血氧飽和度的目的,安全有效。

簡化臨床肺部感染評(píng)分量表已廣泛地應(yīng)用于SAP、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和療效評(píng)估,具有很強(qiáng)的實(shí)用性[7,12-13]。其綜合了臨床、生化指標(biāo)、微生物學(xué)和影像學(xué)指標(biāo),能夠準(zhǔn)確評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)療效以及預(yù)后。本研究利用該量表評(píng)價(jià)手指點(diǎn)穴配合機(jī)械輔助排痰對(duì) SAP康復(fù)的影響,發(fā)現(xiàn)手指點(diǎn)穴聯(lián)合機(jī)械輔助排痰能夠有效地降低SAP患者CPIS量表評(píng)分,能有效改善患者肺部癥狀,同時(shí)手指點(diǎn)穴聯(lián)合機(jī)械輔助排痰較單純機(jī)械輔助排痰療效更優(yōu)。同時(shí)通過量表間的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),SAP的控制有利于卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的康復(fù)。

綜上所述,傳統(tǒng)手法點(diǎn)穴與現(xiàn)代機(jī)械輔助排痰相結(jié)合,體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的交融,更加有效地改善了 SAP患者的肺部癥狀,提高了卒中患者的功能水平,有利于SAP患者的康復(fù)。

[1]Dirnagl U. Stroke-induced immuunodepression: experimental evidence and clinical relevance[J]. Stroke, 2007,38(2):770-775.

[2]Martino R, Foley N, Bhogal S,et a1. Dysphagia after stroke:incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke, 2005,36(12): 2756-2763.

[3]張瑜,蔡圣朝,徐雯,等.鋪灸對(duì)老年慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響[J].上海針灸雜志,2014,33(11):1011-1012.

[4]孫六合,曹健美.淺談穴位貼敷療法[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊,2001,16(2):45-46.

[5]蔡國鋒,馮宇飛,王春英,等.交叉電項(xiàng)針對(duì)腦梗死后氣切插管患者吞咽及肺感染的影響[J].上海針灸雜志,2015,34(4):293-296.

[6]卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078.

[7]Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS,et a1. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J]. Crit Care Med, 2003, 31(3):676-682.

[8]Ji R, Shen H, Pan Y,et a1. Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2013,44(5):1303-1309.

[9]郇賽,馬躍文,張延輝.腦卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù),2013,28(2):142-145.

[10]嚴(yán)雋陶.推拿學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:94-95.

[11]閆瑞萍,王利春,劉海燕.康復(fù)排痰預(yù)防腦出血鉆孔引流術(shù)后肺感染[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2011,9(7):893-894.

[12]鄧星奇,李艷艷,顧薇,等.臨床肺部感染評(píng)分在卒中相關(guān)性肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的作用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(2):198-201.

[13]忽新剛,馬利軍,劉豹,等.機(jī)械助咳在卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(16):42-43.