非疫區布魯菌性脊柱炎1例

周毅強 張建新 鄭曉韻 林加華 楊松山 王延聰

非疫區布魯菌性脊柱炎1例

周毅強 張建新 鄭曉韻 林加華 楊松山 王延聰

目的 探討布魯菌性脊柱炎的診斷與治療方法。方法 報告1例非疫區布魯菌性脊柱炎患者, 并復習相關文獻。結果 該例患者經系統藥物治療后, 癥狀明顯改善。結論 對于可疑病例, 應認真分析臨床癥狀與體征, 及時進行布病血清學檢查, 并結合以磁共振為主的影像學資料作出診斷；對于確診病例, 應給予系統藥物治療, 必要時進行手術干預。

布魯菌性脊柱炎；非疫區

1 臨床資料

患者, 男, 61歲, 以“腰臀部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木1個月”為主訴于2014年3月17日入院。既往2013年5月21日因“惡寒發熱5 d”于本院呼吸科住院治療, 住院期間查血培養提示：馬爾他布魯菌。后轉廈門市第一醫院感染性疾病科住院治療, 經強力霉素等藥物治療后癥狀好轉出院。

入院1個月前無明顯誘因開始出現腰臀部疼痛, 伴雙下肢疼痛、麻木, 行走后癥狀加劇, 臥床休息時癥狀無明顯改善,夜間疼痛明顯, 睡眠差。2014年3月3日于本院門診查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出, 椎管狹窄；腰3、4椎體骨質密度不均并周圍軟組織腫脹。見圖1。按“腰椎間盤突出癥”予行針刺治療, 并口服“雙氯芬酸鈉緩釋膠囊”消炎止痛治療, 癥狀無明顯改善。2014年3月14日進一步查腰椎MRI平掃+增強示：L3～4椎間盤, L3～5椎體、附件及周圍軟組織內多發病變：考慮為炎性病變可能性大, 不完全除外轉移瘤；L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出, 椎管狹窄。見圖2, 3, 4。

圖1 CT平掃圖像

圖2 MRI矢狀位掃描圖像

圖3 MRI冠狀位掃描圖像

圖4 MRI矢狀位增強掃描圖像

入院查體：腰椎生理曲度變直, 未見明顯側凸。L4～5棘間輕壓痛, 叩擊痛(+), L4、L5椎體右側棘突旁壓痛(+), 雙側直腿抬高試驗70°(-), 雙側直腿抬高加強試驗(-), 雙側股神經牽拉試驗(-), 雙側“4”字試驗(-)。腰部活動度因患者疼痛無法配合檢查。雙下肢肌力、肌張力、皮膚感覺均正常；膝腱、跟腱等生理反射正常, 病理征未引出。入院后輔助檢查：血常規示白細胞計數、中性細胞比例正常；C反應蛋白15.0 mg/L↑；腫瘤標志物：均正常；血沉61 mm/h↑；血培養：無細菌生長。診斷為布魯菌性脊柱炎(brucellosis spondylitis, BS)。予口服強力霉素0.1 g q.d., 首次加倍, 療程45 d；肌內注射鏈霉素0.75 g, q.d., 療程14 d；口服甲鈷胺片500 μg t.i.d., 療程35 d。

2014年3月26日復查C反應蛋白10.0 mg/L；血沉40 mm/h↑。2014年4月8日復查C反應蛋白5.0 mg/L；血沉26 mm/h↑。2014年4月30日復查C反應蛋白＜1.0 mg/L；血沉22 mm/h↑。2014年6月17日復查C反應蛋白1.9 mg/L；血沉26 mm/h↑。2014年9月18日復查C反應蛋白2.0 mg/L；血沉21 mm/h↑。隨訪至今, 患者無訴明顯腰臀部及雙下肢疼痛。

2 討論

我國布魯桿菌病疫情主要分布在內蒙古、山西、黑龍江、河北、陜西、吉林、遼寧、河南、新疆等9個省份, 主要傳染源是患病的動物及其產品［1］。布魯菌性脊柱炎是一種嚴重的人畜共患傳染病, 是由布魯氏桿菌感染椎間盤及椎體引起的化膿性炎癥［2］。本病尚沒有統一的診斷標準, 主要是根據患者的流行病學史、臨床癥狀、體征、影像學表現、實驗室檢查以及局部的組織活檢病理確診, 診斷的金標準應該是血培養陽性, 同時局部病理結果陽性［3］。

本病非手術治療的適應證為［4,5］：①早期初治病例；②脊柱局部癥狀輕, 間斷性低熱、乏力、盜汗、食欲不振為主要全身癥狀；③單純椎體炎型、椎間盤炎或小膿腫型, 未出現明顯的椎管膿腫、椎間盤破壞、死骨以及＞5 mm的空洞；④脊柱穩定性好；⑤無神經功能障礙。非手術治療早期以多臥床休息少活動、佩戴腰圍及加強對癥和支持療法為原則, 藥物治療是治療和防止布魯菌性脊柱炎復發的最主要和最可靠的方法。藥物治療應遵循“長期、足量、聯合、多途徑給藥”的原則, 依據藥物敏感染試驗結果選擇抗生素, 藥物治療貫穿整個治療過程［6］。目前較理想的藥物治療方案為［7］：①一線用藥：口服強力霉素或多西環素0.1 g, q.d., 首次加倍,連服45 d；肌肉注射鏈霉素0.75 g, q.d., 共用14 d, 或肌內注射慶大霉素16萬單位, b.i.d., 共用7 d；②二線用藥：口服強力霉素或多西環素0.1 g, q.d., 首次加倍, 利福平0.45 g, q.d.,連服45 d。在規范化的藥物治療基礎上, 對有下列癥狀的患者應手術治療：①伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎管內膿腫或炎性肉芽腫；③椎間盤破壞致頑固性疼痛；④椎體破壞灶較大或關節突破壞而影響脊柱穩定性；⑤脊髓或馬尾、神經根受壓［8］。手術入路有經前方入路、后方入路、前后聯合入路以及前外側切除肋橫突入路, 一般手術方式包括行病灶切除植骨內固定術和局部病灶清除置管引流術［9］。術后應遵循“多臥床、少活動”原則, 協助患者翻身, 使用髂胸腰支具及行高壓氧等輔助治療, 注意飲食、心理護理,術后繼續規范使用兩個療程的敏感抗生素［10］。

本病常易誤診或漏診, 在臨床工作中應詳細詢問病史,認真分析臨床不典型癥狀, 及時進行布病血清學檢查, 結合以磁共振為主的影像學資料, 與脊柱結核、強直性脊柱炎及腰椎間盤突出癥相鑒別, 進一步降低誤、漏診率。

［1］ 買爾旦·買買提, 田娟, 盛偉斌, 等.布魯桿菌病性脊柱炎的診斷與手術治療.中華骨科雜志, 2012, 32(4):323-330.

［2］ 董帥, 白皓天, 李媛冰, 等.布魯氏菌性脊柱炎的影像學表現及其治療.中國老年學雜志, 2014, 34(8):2310-2312.

［3］ 王仲秋, 王季秋.布魯氏菌性脊柱炎的診斷和鑒別診斷.中國地方病防治雜志, 2010, 25(5):339-340.

［4］ Ioannou S, Karadima D, Pneumaticos S, et al.Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis.Clinical Microbiology and Infection, 2011, 17(5):756-762.

［5］ Giannitsioti E, Papadopoulos A, Nikou P, et al.Long-term tripleantibiotic treatment against brucellar vertebral osteomyelitis.International Journal of Antimicrobial Agents, 2012, 40(1):91-93.

［6］ 章鵬, 楊新明, 孟憲勇.布魯桿菌性脊柱炎的診斷和治療進展.中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(11):1029-1032.

［7］ 楊新明, 孟憲勇, 張瑛, 等.手術治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎.中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(7):600-606.

［8］ 楊新明, 石蔚, 孟憲勇, 等.老年性布魯桿菌病性脊椎炎38例臨床診療分析.中國全科醫師雜志, 2014, 13(5):386-388.

［9］ 章鵬, 楊新明.布魯桿菌病性脊柱炎的治療進展.河北北方學院學報(自然科學版), 2014, 30(1):104-107.

［10］ 于占水, 程大偉, 陳雪英, 等.布魯桿菌性脊柱炎臨床特征及誤診分析.中華地方病學雜志, 2013, 32(5):559-561.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.153

2015-01-14］

361009 福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院骨三科(周毅強 張建新)；廈門市愛心護理院(鄭曉韻)；福建中醫藥大學(林加華 楊松山 王延聰)

張建新