MRCP結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結(jié)石的診斷價值

張培平

MRCP結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結(jié)石的診斷價值

張培平

目的 評價磁共振膽胰管成像(MRCP)結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結(jié)石的診斷價值。方法 對104例經(jīng)手術(shù)及病理證實為膽系結(jié)石患者圖像進(jìn)行分析, 全部使用2D-MRCP、3D-MRCP及軸位薄層T2WI-SPAIR,比較分析增加軸位薄層T2WI-SPAIR掃描前后對膽系結(jié)石的診斷符合率。結(jié)果 MRCP與增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率分別為62.50%、96.15%, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 MRCP結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結(jié)石, 尤其是小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石具有極高的診斷價值。

磁共振膽胰管成像；磁共振成像；膽系結(jié)石；診斷

膽系結(jié)石是普外科的常見病、多發(fā)病, 近年來, 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展, 術(shù)前往往需要全面了解膽系結(jié)石的大小、數(shù)量及分布。而MRCP技術(shù)以其無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、三維成像、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點在臨床應(yīng)用日益廣泛并取得了不錯的效果, 目前已成為腹腔鏡術(shù)前的常規(guī)檢查［1,2］。然而對于小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石漏診率仍然較高, 如何在常規(guī)MRCP基礎(chǔ)上優(yōu)化序列進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度是目前需要解決的一個實際問題。本文嘗試在常規(guī)2D及3D-MRCP基礎(chǔ)上加入了軸位薄層T2WI抑脂序列, 以期提高診斷的準(zhǔn)確度,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月～2014 年3 月對臨床可疑膽道系統(tǒng)結(jié)石104例患者施行上腹部MRCP, 同時對感興趣區(qū)行薄層掃描。患者中男34例, 女70例, 年齡27～86歲, 平均年齡59 歲。臨床癥狀中有上腹部不適、疼痛82例, 黃疸史51例, 胰腺炎發(fā)作史6例。均經(jīng)手術(shù)或逆行胰膽道造影術(shù)證實膽道系統(tǒng)結(jié)石, 其中泥沙樣結(jié)石33例, 結(jié)石＜10 mm者31 例,多發(fā)及結(jié)石≥10 mm 者40例。

1.2 檢查設(shè)備與方法 使用PHILIPS 1.5T Achieva 超導(dǎo)型磁共振掃描儀, 腹部四通道相控陣線圈。加呼吸門控技術(shù)。所有患者檢查前均空腹10～14 h, 常規(guī)行上腹部2D及3D-MRCP掃描。MRCP 運用重T2 加權(quán)SSFSE 序列、厚層投射直接成像技術(shù), 不同角度斜冠狀面采集6幀圖像。以MRCP 正中冠狀面定位, 感興趣區(qū)行軸面薄層T2WI 抑脂掃描。掃描參數(shù): 2D-MRCP TR 8000 ms, TE 800 ms, 視野40 cm×40 cm, 矩陣512×320, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時間48 s, 掃描層數(shù)6層。3D-MRCP TR 1324 ms, TE 700 ms, 視野40 cm×40 cm,矩陣512×256, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時間192 s, 掃描層數(shù)72層。軸位薄層壓脂序列T2WI-SPAIR, TR 426 ms, TE 80 ms, 激勵次數(shù)1, 視野360, 矩陣384×236, 層厚4.0 mm, 間隔1.0 mm, 掃描時間72 s, 掃描層數(shù)24。

1.3 影像分析方法 由兩位影像科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師用雙盲法獨立閱片, 第一步提供2D及3D-MRCP; 第二步提供薄層軸面T2WI 脂肪抑制序列圖像。每一步均做出具體診斷, 如有分歧通過商議達(dá)成共識。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽系結(jié)石的大小、分布、形態(tài)、信號 泥沙樣結(jié)石33例(見圖1), 直徑＜10 mm的結(jié)石31例, 直徑≥10mm結(jié)石40例。結(jié)石最大直徑32 mm, 最小直徑4 mm。單純膽囊結(jié)石68例, 膽管結(jié)石6例, 膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石30例。單發(fā)結(jié)石18例, 發(fā)生于膽囊15例(見圖2), 膽總管3例(見圖3)。結(jié)石呈顆粒狀、圓形、橢圓形及不規(guī)則形, 結(jié)石在軸位薄層T2WI抑脂序列、2D及3D-MRCP序列上均為低信號。

2.2 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率的比較 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率比較結(jié)果。對于膽系結(jié)石, MRCP檢查率僅為62.50%, 加掃軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率為96.15%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

圖1 膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石注：a.MRCP 顯示膽囊內(nèi)信號整體慢性減低, 其內(nèi)隱約可見彌漫點狀稍低信號影, 邊緣模糊；b.軸位T2WI-SPAIR 清晰顯示膽囊內(nèi)充滿泥沙樣結(jié)石, 并可見分層征象, 上方為少許高信號膽汁

圖2 膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石并膽囊壁炎癥注：a.MRCP顯示膽囊內(nèi)結(jié)石隱約可見, 膽囊壁明顯增厚；b.軸位T2WI-SPAIR膽囊內(nèi)類圓形低信號結(jié)石清晰可見, 膽囊壁明顯水腫增厚

圖3 膽總管末端結(jié)石注：a.MRCP 顯示膽總管末端結(jié)石清晰可見, 上方膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；b.軸位T2WI-SPAIR膽總管末端結(jié)石在高信號膽汁襯托下清晰可見

表1 MRCP加掃軸位T2WI-SPAIR前后診斷膽系結(jié)石符合率比較［n(%)］

3 討論

3.1 MRCP成像技術(shù)原理及特點 MRCP的成像原理是采用快速采集弛豫增強(qiáng)序列獲得重T2WI, 使膽胰管內(nèi)的液體與周圍組織構(gòu)成明顯的對比。MRCP成像分為2D-MRCP和3D-MRCP。2D-MRCP是在單次激勵后采集所有相位編碼的數(shù)據(jù), 該技術(shù)掃描時間短, 一般僅需幾秒時間, 圖像受呼吸運動及胃腸蠕動影響小, 圖像信噪比高, 重疊影少, 對膽總管的顯示非常清晰。缺點是信息量相對較少, 細(xì)小病變?nèi)菀茁┰\, 腹腔內(nèi)其他部位液體容易掩蓋病變。3D-MRCP是在自由呼吸觸發(fā)下完成, 采用三維采集各向同性的體素和連續(xù)性斷面提高圖像質(zhì)量, 產(chǎn)生冠狀位的非常薄的原始圖像, 利用該原始圖像可以做最大強(qiáng)度投影(MIP), 生成立體直觀的3D-MRCP,可以360°多角度觀察膽總管, 同時還可以做多平面重建(MPR), 了解結(jié)石的詳細(xì)信息［3］。

3.2 軸位薄層T2WI抑脂序列對膽系結(jié)石的診斷價值 對于膽系較大結(jié)石, MRCP大多都能清晰顯示結(jié)石信息, 但對于較小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石, MRCP往往容易漏診, 其原因是,泥沙樣結(jié)石分層特征是下層是低信號結(jié)石, 上層是高信號膽汁, 而MRCP原始冠狀位原始圖像上某些層面包含的是高信號膽汁, 另一些層面包含的是泥沙樣結(jié)石, 由于在同一層面缺乏對比, 因而原始圖像上難以診斷泥沙樣結(jié)石。MIP重建疊加后, 膽汁高信號與泥沙樣結(jié)石低信號平均化, 由于容積效應(yīng), 只能得出中等信號的膽系成像, 這樣泥沙樣結(jié)石可能淹沒于高信號的膽汁中［4］。由此可見無論MRCP原始圖像還是MIP圖像均難以明確、直觀地診斷膽系泥沙樣結(jié)石。同樣對于較小的結(jié)石, 由于容積效應(yīng), 小結(jié)石容易淹沒于高信號的膽汁中無法明確顯示。而薄層軸位T2WI抑脂序列由于脂肪抑制效應(yīng), 使得高信號膽汁與低信號結(jié)石在同一層面對比鮮明, 因而診斷符合率明顯增高。本組研究對象中泥沙樣結(jié)石MRCP診斷符合率僅為24.24%, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于加掃軸位薄層T2WI脂肪抑制序列96.97%。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報道相吻合。

3.3 診斷中的誤區(qū)及應(yīng)注意的技術(shù)因素 在MRCP的診斷中, 有許多技術(shù)性和認(rèn)識上的誤區(qū), 主要有：①膽管內(nèi)氣泡、腫瘤、血塊亦呈現(xiàn)低信號充盈缺損, 酷似結(jié)石假象, 了解病史并結(jié)合常規(guī)掃描可加以鑒別。②過長扭曲的總膽管壁重疊部分極似膽管內(nèi)結(jié)石, 改變成像角度可以區(qū)分。③膽囊管重疊于膽總管上段的正位像, 似膽管內(nèi)結(jié)石的充盈缺損樣表現(xiàn), 再次不同角度成像可顯示缺損原因。④與病變相似的正常結(jié)構(gòu)、變異或伴隨的偽影誤認(rèn)為結(jié)石, 可通過觀察正常腹部冠狀面的解剖圖像避免誤診。⑤十二指腸憩室內(nèi)積氣與膽總管重疊, 易誤診為總膽管結(jié)石的信號缺失, 改變成像角度可予區(qū)別［5］。在診斷肝外膽管結(jié)石時, 同樣有幾個技術(shù)因素應(yīng)引起高度關(guān)注：①采用斜冠狀位及斜矢狀位成像對顯示整個肝外膽管的全程非常有幫助。②盡量采用多方位小角度旋轉(zhuǎn)MIP圖像以避開十二指腸內(nèi)容物與肝外膽管重疊而掩蓋結(jié)石。③對于不能閉氣、合作欠佳的患者應(yīng)采用3D-MRCP, 并重點觀察原始圖像, 特別對于小結(jié)石的顯示更為有用。④在觀察MRCP圖像時應(yīng)調(diào)好窗寬、窗位, 避免應(yīng)膽汁信號過高而掩蓋較小的結(jié)石［6］。了解和熟悉這些誤區(qū)及技術(shù)因素對避免診斷錯誤是極其重要的。

綜上所述, MRCP是一種簡便、安全、有效的、無損傷的膽胰管成像技術(shù), 對膽系結(jié)石的診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)。在常規(guī)2D及3D-MRCP的成像基礎(chǔ)上, 加掃軸位薄層T2WI抑脂序列, 有利于小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的顯示,對于腹腔鏡切除膽囊日益普及的今天值得提倡、推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.028

2015-04-27］

466200 河南省項城市第一人民醫(yī)院磁共振室