不同入路治療復雜髖臼骨折的療效探討

鄒祝藝 李金生 徐劍鋒 丁東勝 陳釗鵬

不同入路治療復雜髖臼骨折的療效探討

鄒祝藝 李金生 徐劍鋒 丁東勝 陳釗鵬

目的 本研究旨在對比分析不同手術入路治療復雜髖臼骨折的臨床療效, 為臨床醫生治療復雜髖臼骨折提供可靠依據。方法 對30例不同骨折分類的復雜髖臼骨折患者選擇不同的手術入路進行治療, 對比分析不同手術入路患者的Matta影像學評分標準和Matta臨床評分及并發癥發生情況。結果 擴展髂股入路組異位骨化發生率高于其他入路組, 前后聯合入路組Matta臨床評分優良率為87.5%。手術的主要并發癥主要包括異位骨化、創傷性關節炎、坐骨神經損傷等。結論 對于髖臼骨折的治療,應該依據患者骨折類型來選擇最佳的手術入路方式, 在單一常規切口不能充分顯露骨折部位的情況下可以選擇聯合入路, 降低手術并發癥發生率, 最大限度恢復髖關節功能。

髖臼骨折；內固定；復位

復雜髖臼骨折多由高能量損傷引起, 隨著交通事故傷和建筑工傷的增多, 其發病有增多趨勢［1］。復雜髖臼骨折創傷嚴重, 骨折類型復雜, 若采取保守治療方式, 則股骨頭與髖臼無法良好匹配, 致使關節功能恢復較差, 導致骨關節炎,患者生命質量受到大大影響。隨著手術入路的發展及醫療器械的不斷改進和發展, 越來越多的臨床醫生選擇合適的入路方法治療復雜髖臼骨折, 由于髖臼關節解剖位置較深, 使得促使臨床治療難度較大, 高質量的復位對髖臼骨折的治療至關重要。選擇不同手術入路對骨折部位的暴露程度及復位質量有很大影響。目前臨床醫生對選擇何種手術入路治療復雜髖臼骨折存在較大爭議, 本研究旨在對比分析不同手術入路治療復雜髖臼骨折的臨床療效, 為臨床醫生治療復雜髖臼骨折提供可靠依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月本院骨外科收治的復雜髖臼骨折患者30例, 男25例, 女5例。其中交通車禍傷22例, 高處墜落傷5例, 重物壓砸傷3例。年齡25～60歲, 平均年齡(43.1±4.2)歲。其中4例合并后脫位患者立即行閉合復位而后行股骨髁上牽引, 10例股骨頭中心脫位患者立即行股骨髁上牽引及股骨大轉子骨牽引, 防止對股骨頭軟骨造成損傷, 利于股骨頭血運得到改善。

1.2 方法 30例患者全部行X線片、骨盆螺旋CT或骨盆三維CT重建檢查, 采用Judet等骨折分類方法將30例復雜髖臼骨折患者進行分類, 其中橫形合并后壁骨折7例(2例行擴展髂股入路, 5例行前后聯合入路), 后柱合并后壁骨折3例(均行Kocher-langenbeck 入路), 雙柱骨折12例(5例行髂腹股溝入路, 7例行前后聯合入路), “T”形骨折8例(4例行擴展髂股入路, 4例行前后聯合入路)。對其中無嚴重外傷合并癥的25例患者在2周內進行復位內固定治療, 對合并嚴重外傷的5例患者, 待通過緊急治療情況相對穩定后再行手術, 其中4例患者手術時間定為受傷后3周, 1例定為受傷后4周。

1.3 術后治療 術后靜脈滴注抗生素防止術后感染發生,手術后建議患者盡早進行舒縮肌肉鍛煉, 術后3 d拔除引流管, 1周內進行患肢功能練習, 2個月后下床患肢不負重行走, 3個月后骨折愈合良好后, 進行負重鍛煉。

2 結果

2.1 對30例患者進行隨訪, 隨訪時間12～48個月, 平均隨訪時間35.4個月。設定隨訪時間為術后3、6個月、術后1年,以后每隔1年隨訪1次。

2.2 對四種不同入路治療方法按照Matta影像學評分標準和Matta臨床評分［2］標準(包括疼痛程度、行走程度和活動范圍)進行療效評估。見表1。各組異位骨化發生情況是：前后聯合入路組6例、擴展髂股入路組5例、髂腹股溝入路組及Kocher-langenbeck 入路組各1例, 其中擴展髂股入路組異位骨化發生率最高, 達到83.33%。前后聯合入路組坐骨神經損傷2例, 創傷性關節炎4例, 其中2例發生股骨頭壞死。前后聯合入路組及擴展髂股入路組各發生1例術后傷口感染。其余組無其他并發癥發生。

表1 不同入路治療方法Matta影像學評分和Matta臨床評分結果(n)

3 討論

3.1 Letournel［3］報道骨折復位質量與術野暴露密切相關, 單一前方或后方入路與雙入路復位滿意度分別為73%和90%［3］。為了使術野暴露更充分, 研究者推行了擴展髂股入路, 這種入路可以更好的暴露前壁、前柱、后壁及后柱, 但是擴展髂股入路在臀肌剝離及股骨大轉子截骨過程中, 易造成軟組織損傷、肌張力減弱等不良后果, 從而導致異位骨化的發生,嚴重影響患者術后關節功能恢復。本文擴展髂股入路異位骨化的發生率高達83.33%, 充分驗證說明上述理論。由于上述不良反應, 一般情況臨床醫生已經很少使用擴展髂股入路,但是對于某些嚴重的髖臼骨折, 特別是陳舊性骨折, 由于已經形成骨痂瘢痕, 骨折部位暴露及復位固定難度增加, 此時可采用擴展髂股入路［4］。

3.2 由于Kocher-langenbeck 入路在手術過程中切開的肌肉較少, 對關節造成創傷較小, 副作用小, 所以常用來治療后柱、后壁骨折和以后方位移位為主的橫形、“T”形等骨折。但是該入路也存在手術部位暴露不充足、術中易發生坐骨神經損傷的問題, 尤其對于肥胖癥患者, 暴露不充足, 關節復位及內固定十分困難, 一定程度上增加了并發癥發生的幾率［5］。

3.3 髂腹股溝入路主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫形、“T”形、雙柱等骨折。髂腹股溝入路手術創傷小, 可以更好地保護股骨頭；手術異位骨化發生率較低；易于骨折部位充分暴露, 利于髖臼復位。但是該入路手術操作較繁細, 稍有不慎, 易造成神經損傷及血管血栓形成及其他部位感染［6］。

3.4 擴展髂股入路異位骨化發生率較高, 嚴重影響患者髖臼復位, 降低患者生命質量, 因此大多數學者主張采用前后聯合入路。前后聯合入路對髖臼前后柱的顯露更加徹底, 嚴重異位骨化發生率大大低于擴展髂股入路, 還可以減少血管栓塞等并發癥的發生。適用于各種復雜骨折及陳舊性骨折,前后聯合入路還可以觀察髖臼復位情況。但是聯合入路也存在手術時間長、感染難于控制的缺點, 此外, 也可以造成異位骨化、關節僵硬等不良后果。

綜上所述, 如果單一常規切口可以充分顯露骨折部位,則可以采用單一常規切口, 這樣可以有效減少術后并發癥的發生, 但是對于嚴重的骨折類型, 應該依據患者骨折類型來選擇最佳的手術入路方式, 這時單一的常規切口往往不能充分顯露骨折部位, 從而無法保證手術復位質量及髖關節的功能, 這種情況下則可以選擇聯合入路, 進行準確的復位, 最大可能的降低手術并發癥發生率, 堅持術后盡早進行功能鍛煉,最大限度恢復髖關節功能, 從而獲得相對滿意的治療效果。

［1］ Guerado E, Cano JR, Ruz E.Simultaneous ilioinguinal and Kocher-Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures.Hip Int, 2010, 20(S7):2-10.

［2］ Matta JW, Merritt PO.Displaced acetabular fracture.Clin Orthop Relat Rts, 1988(230):83-97.

［3］ Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioionguinal approach.Clin Orthop Relate Res, 1993(292):62-76.

［4］ 智春升, 李忠強, 楊曉松, 等.髖臼骨折術后療效相關影響因素分析.中國修復重建外科雜志, 2011, 25(1):21-25.

［5］ 李強, 劉國輝, 楊述華, 等, 前后聯合入路治療髖臼骨折并中心性脫位.中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(4):301-303.

［6］ 胡建華, 張曉星, 茍景躍.前后聯合入路治療復雜髖臼骨折.創傷外科雜志, 2011, 13(4):297-299.

Investigation of curative effects by different approaches in the treatment of complex acetabular fracture

ZOU Zhu-yi, LI Jin-sheng, XU Jian-feng, et al.Department of Orthopedic Surgery, Dongguan City Huangjiang Hospital, Dongguan 523750, China

Objective To comparatively analyze the clinical effects of different surgical approaches in the treatment of complex acetabular fracture, in order to provide reliable reference for treating complex acetabularfracture.Methods A total of 30 patients of complex acetabular fracture with different fracture classification received different surgical approaches for treatment.Comparisons were made on Matta imageing criteria, Matta clinical score, and complications in different approaches patients.Results Expanded iliofemoral approach group had higher incidence of heterotopic ossification than the other groups.Good rate of clinical score in anteriorposterior combined approach group was 87.5%.Main complications included heterotopic ossification, traumatic arthritis, and sciatic nerve injury.Conclusion The best approach in surgery should be chosen by fracture classification in the treatment of acetabular fracture.When conventional single incision cannot fully show fracture area, combined approaches is selectable for reducing incidence of complications and maximumly recovery hip joint function.

Acetabular fracture; Internal fixation; Restoration

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.025

2015-02-13］

523750 東莞市黃江醫院骨外科