短期胰島素強化治療對L A DA患者胰島β細胞恢復研究

時鴻燕

黃山首康醫院，安徽黃山 242700

短期胰島素強化治療可改善胰島β細胞的功能，改善患者的遠期預后[1-2]，隨著近年來循證醫學的發展，胰島素強化治療已廣泛應用于臨床新診斷糖尿病的治療，尤其是胰島素泵持續皮下注射治療，是目前首選的胰島素強化治療方案之一，其益處不止限于控制血糖，更有利于保護或逆轉胰島β細胞功能以及改善胰島素敏感性，從而減輕糖尿病病情及改善糖尿病患者預后，也有助于降低發生糖尿病心血管及微血管病變的可能性。胰島素強化治療對2型糖尿病患者胰島功能的恢復有很大益處，對于緩慢進展的成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）患者的殘存胰島素細胞功能的恢復也有意義。從2型糖尿病(DM)患者中選擇出來的1型DM[3]稱為成人隱匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmune diabetesofadults,LADA)，與普通2型糖尿病患者相比，LADA的胰島β細胞受免疫損害的發展緩慢,這樣的患者在早期具有一定的胰島功能，但在臨床上的表現是非胰島素依賴性，在此類患者發現早期給予胰島素強化治療干預可有效改善其胰島β細胞功能狀況，從而減輕病情、延緩慢性并發癥發展，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均選擇該院2013年4月—2014年4月的住院患者經查標準糖耐量試驗（四點法：空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖）、胰島素和C肽釋放試驗（四點法：空腹、餐后1 h、餐后 2 h、餐后3 h胰島素或C肽）、及胰島細胞抗體三項（胰島素自身抗體、胰島細胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體）而明確診斷的成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）患者作為研究對象。其中LADA的診斷依據如下。

①年齡≥18歲；②起病半年內無酮癥酸中毒病史，不依賴胰島素治療；③谷氨酸脫羧酶抗體(GAD—Ab)和（或）胰島細胞自身抗體陽性。同時排除妊娠期糖尿病和其他類型糖尿病。其中男17例，女13例，平均年齡32.5歲，所有入選患者空腹血糖≥8.0 mmol/L的患者，并排除繼發性糖尿病、電解質紊亂，無胰島素強化治療禁忌癥者。將上述研究對象均予以胰島素強化治療，所有病人進行糖尿病基礎治療，包括按時接受糖尿病健康知識教育指導、飲食及運動治療。半年后復查標準糖耐量試驗、胰島素和C肽釋放試驗，分析患者治療前后血糖、胰島β細胞功能指數（HOMA-β）、胰島素曲線下面積（AUCI）的變化，觀察患者的臨床轉歸。

1.2 統計方法

使用SPSSl3.0統計學分析軟件包處理統計學數據，使用均數±標準差±s）表示定量數據。使用t檢驗和四格表資料χ2的檢驗方法進行檢驗，檢驗的水準是α=0.05。

2 結果

各項指標在治療前后的變化情況：治療前后對比差異有統計學意義(P<0.05)，患者在胰島素強化治療后胰島β細胞功能有明顯改善。經胰島素強化治療后血糖較治療前下降顯著(P<0.05)，而血漿胰島素在各時點都明顯升高(P<0.05)。胰島素曲線下面積和胰島素敏感指數在治療后都顯著增加(P<0.05)，見表1、2。

表1 治療前后胰島功能對照

表1 治療前后胰島功能對照

注：治療前后胰島素比較：*P>0.05，#P<0.05。

時間（min）0 60 120 180血糖(mmol/l）治療前 治療后胰島素(U/L)治療前 治療后8.76±1.69 18.53±3.61 17.83±4.32 14.87±5.73 5.39±0.89 8.52±3.46 7.38±2.31 5.63±1.93 14.53±3.26 48.23±17.45 67.42±23.53 34.51±14.25（11.34±2.28）*（83.52±42.38）#（48.34±28.31）#（25.47±13.59）*

表2 治療前后各項指標變化情況

表2 治療前后各項指標變化情況

項目 治療前 治療后FPG(mmol/L)FINS(uIU/mL)HOMA-β AUCI 8.76±1.69 14.53±3.26 106.35±7.59 46.39±24.18 5.39±0.89 11.34±2.28 254.37±49.28 83.15±45.72

3 討論

成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）是免疫介導性1型糖尿病的亞型。它的早期臨床狀態與2型糖尿病相似，這是由于免疫介導的胰島β細胞自身損害而導致胰島功能緩慢進行性衰退，進而逐步發展至胰島素依賴期類似于1型糖尿病的表現。早期胰島素強化治療可能不能阻止因免疫介導的胰島β細胞自身損害及胰島功能的進行性衰退從而逆轉成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的自然病程，但對LADA進行早期的診斷和早期干預，可以在很大程度上保留殘存的胰島β細胞功能，并且延緩并發癥的發生。成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）在臨床是可分為非胰島素依賴期和胰島素依賴期兩個階段，在非胰島素依賴期，臨床表現與2型糖尿病相似，但發病6個月內沒有酮癥，可采用控制飲食和(或)口服降糖藥的方法短期內控制血糖；在胰島素依賴期：從發病半年到數年左右，胰島β細胞功能進行性損傷，此時患者只是口服降糖藥不再起作用，最后只能用胰島素進行治療。英國前瞻性糖尿病的研究 （UK Prospective Dia b etes Study，U K PDS）[4]發現，45歲的谷氨酸脫羧酶抗體(GAD—Ab)陽性患者只要2年就有一半的患者要用胰島素進行治療，而僅僅5年后全部患者都需要胰島素治療。國外關于臨床流行病學的研究 (美國DCCT研究和英國UKPDS研究)說明，進行胰島素強化治療的糖尿病患者的血糖與正常人的血糖相近，發生糖尿病大血管及微血管病變的可能性有效降低。生理性胰島素分泌的模式是基礎胰島素加餐時胰島素的治療模式，而理想的胰島素治療應與這一模式接近。胰島素強化治療應選用作用不同的胰島素，分布補充基礎胰島素和餐時胰島素，以更加接近人體生理狀態下分泌胰島素的模式，使糖尿病患者的血糖譜在全天內得到有效地控制。以上說明LADA患者一旦確診，應及時行胰島素治療，可使胰島β細胞功能恢復到較佳狀態，有利于延緩成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）胰島功能的衰退，進而減慢了其并發癥的發生及發展。

[1]WengJianping,LiYanbing,XuWen,et al.Effect of intensive insulin therapy on betacell fuction and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a multicentre randomised parallel-group trial[J].The Lancet,2008,371(9626):1753-1760.

[2]Williams SB,Goldfine AB,Timimi FK,et al.Acute hy perglycemia attenuates endothelium-dependent vasodilation in humans in vivo[J].Cireulation,1998,97:1695-1701.

[3] TuomiT,GroopLC,ZimmetPZ,et al.Antibodies to glutamic Acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease[J].Diabetes,1993,42:359-362.

[4]UKPDS Group.UK prospective diabetes study VIII:study design,progress and performance[J].Diabetologia,1991,34:877-890.