腦梗塞后“兩法寶”，阿司匹林與“他汀”

李銳

神經(jīng)科工作中遇到最多的疾病是腦梗塞。腦梗塞對(duì)人體健康危害極大，不論是誰(shuí)，突然出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)、吞咽困難、言語(yǔ)不清、口角蝸斜、記憶力下降、頭昏等癥狀，都可能預(yù)示著大腦中的一場(chǎng)“地震”，或者是一場(chǎng)生命的劫難。然而，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，腦梗塞發(fā)病率日益增長(zhǎng)，發(fā)病年齡也越來(lái)越年輕，最近見(jiàn)到只有15歲的腦梗塞患者。腦梗塞即使得到積極治療，大多數(shù)仍會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，生活質(zhì)量有一定程度的下降。如果不能積極的治療，除了會(huì)降低生活質(zhì)量外，還可能會(huì)再次發(fā)生腦梗塞。

近來(lái)，在電視、報(bào)紙、廣播等各種媒體中，關(guān)于治療腦梗、疏通血管的“藥物”、“保健品”的宣傳無(wú)處不在，忽悠了不少人。如果這些“藥物”、“保健品”只是賺錢無(wú)損健康倒也罷了，問(wèn)題是，通常情況下患者往往是花了錢還耽誤科學(xué)治病。其實(shí)，腦梗塞患者無(wú)需四處尋覓“神藥仙丹”，常見(jiàn)的阿司匹林和“他汀”就是治療腦梗塞的兩大法寶。

下面通過(guò)患者常有的幾個(gè)疑問(wèn)為大家分別介紹。

阿司匹林

血小板像滾雪球一樣長(zhǎng)大，形成大血栓，是造成血管堵塞的重要原因之一。因此，無(wú)論是預(yù)防腦梗復(fù)發(fā)還是治療腦梗，關(guān)鍵就是抑制血小板聚集。阿司匹林，歷經(jīng)百年的經(jīng)典藥物，是治療腦梗的支柱藥物之一。每天75～325毫克的阿司匹林就可以起到強(qiáng)大的抑制血小板聚集的作用。只要沒(méi)有禁忌證，腦梗患者就應(yīng)該接受阿司匹林治療。

1問(wèn)：怎樣吃阿司匹林才能減少對(duì)消化道的刺激？

答：誠(chéng)然，阿司匹林最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)就是消化道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛），發(fā)生率大約為3%～9%，其中消化道潰瘍的發(fā)生率不足3%。目前的腸溶劑型可以減少阿司匹林對(duì)胃的刺激，但是很多人并不知道阿司匹林腸溶片的正確服用方法。它的正確服用方法是空腹。因?yàn)槟c溶片只在腸道的堿性環(huán)境下才溶解，空腹服阿司匹林腸溶片不會(huì)在胃內(nèi)溶解。進(jìn)食后胃酸被中和，pH值升高，此時(shí)服藥反而可能會(huì)使阿司匹林腸溶片提前溶解，導(dǎo)致對(duì)胃刺激增加。

2問(wèn)：可以間斷服用阿司匹林嗎？

答：阿司匹林對(duì)血小板的抑制作用可以維持約7天左右。人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制就可以發(fā)揮預(yù)防心腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/10血小板是新生成的，每天1次服藥把新生成的有功能的血小板抑制住，就能維持90%以上的血小板不發(fā)揮作用。因此，阿司匹林只需要每天服用1次，無(wú)論早晚都可以。

如果您停用阿司匹林超過(guò)1周，阿司匹林抗血小板的作用就消失殆盡了。在此之后的停藥期間，發(fā)生腦梗的風(fēng)險(xiǎn)和沒(méi)有吃藥前是一樣高的。更有甚者，據(jù)研究，阿司匹林停藥幾天后，體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性可能出現(xiàn)“報(bào)復(fù)性升高”，導(dǎo)致所謂的阿司匹林停藥的反跳現(xiàn)象，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，不到萬(wàn)不得已，阿司匹林是應(yīng)該每天1次不能間斷的。

3問(wèn)：是否50歲以上的人們都需要服用阿司匹林？

答：不是所有人服用阿司匹林都可以獲益。對(duì)照一下，如果有下述3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林。

（1）男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后;（2）高血壓（血壓控制到<150/90 mmHg）;（3）糖尿病;（4）高膽固醇血癥;（5）肥胖，即體重指數(shù)大于等于28;（6）早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）;（7）吸煙。

4問(wèn)：房顫需要吃阿司匹林嗎？

答：房顫是常見(jiàn)的心律失常，房顫患者的腦梗風(fēng)險(xiǎn)高，且房顫形成的腦栓塞常常面積較大，病情較重。因此房顫患者預(yù)防心源性腦栓塞非常必要。預(yù)防房顫腦栓塞最重要的藥物是抗凝劑，代表藥物是華法林。阿司匹林對(duì)于房顫所導(dǎo)致的心源性栓塞效果不佳。遺憾的是，因?yàn)椤翱謶殖鲅L(fēng)險(xiǎn)”“監(jiān)測(cè)麻煩”“沒(méi)人說(shuō)過(guò)需要抗凝”等原因，我國(guó)房顫患者只有不到10%接受抗凝治療。

“他汀”

膽固醇和心腦血管病之間千絲萬(wàn)縷的關(guān)系被揭示出來(lái)，“他汀”理所當(dāng)然地在這場(chǎng)面對(duì)動(dòng)脈硬化的戰(zhàn)爭(zhēng)中馳騁縱橫，它在腦梗塞的防治中是不可或缺的。

1問(wèn)：有害血脂不高，需要服他汀嗎？

答：是的，需要。最新的研究表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的下降越多，卒中復(fù)發(fā)率越低。因此，即使LDL-C已經(jīng)在“正常范圍”，患者依然可以在他汀的治療中獲益。

2問(wèn)：得了腦梗，啥時(shí)候開始服用他汀？

答：立即。研究表明，越早使用他汀，預(yù)后改善越好。

3問(wèn)：啥時(shí)候服用他汀好？

答：大部分他汀都推薦晚餐后服用。有些他汀如阿托伐他汀在任何時(shí)間服用均可。

4問(wèn)：藥物說(shuō)明書上說(shuō)這種藥傷肝，我不敢吃，該怎么辦？

答：是的，只要是藥物，就會(huì)有不良反應(yīng)。他汀的藥物說(shuō)明書上不僅僅說(shuō)它會(huì)傷肝，還會(huì)引起致命的橫紋肌溶解癥、跟腱斷裂等。藥品說(shuō)明書上藥物的不良反應(yīng)寫得多，恰恰反映了藥廠是有良知的。實(shí)際情況是，目前的這些他汀傷肝的機(jī)會(huì)比城市中交通事故的發(fā)生率還要低，而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率則比飛機(jī)失聯(lián)的機(jī)會(huì)低。我們不能設(shè)想，因?yàn)閾?dān)心發(fā)生交通事故，就不去上街，抑或擔(dān)心，就不坐飛機(jī)？實(shí)際上，醫(yī)生會(huì)監(jiān)控服用他汀患者的肝功和肌酸激酶等指標(biāo)，一旦有不良傾向，就會(huì)得到妥善的處理。一句話，按醫(yī)囑服用他汀是非常安全的。

5問(wèn)：這么多他汀，哪種最好？

答：他汀各有特色，服藥劑量不同，體內(nèi)代謝途徑不一，因此，沒(méi)有最好，只有更好。應(yīng)該用哪種他汀，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，信任給你處方的醫(yī)生即可。

6問(wèn)：腦梗塞患者他汀應(yīng)該服用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：我喜歡給我的患者說(shuō)“長(zhǎng)期”。

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溶栓治療有時(shí)間要求

腦梗塞是由于顱內(nèi)某個(gè)動(dòng)脈血液供應(yīng)被切斷所致。切斷血液供應(yīng)的因素大多數(shù)情況下是一種被稱為血栓的凝血塊。在血栓形成最初4.5小時(shí)內(nèi)，血栓還未形成非常牢固的團(tuán)塊，溶栓藥物（阿替普酶、尿激酶）可以將血栓溶解。但強(qiáng)大的溶栓作用也會(huì)帶來(lái)極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在腦梗4.5小時(shí)以后，腦血栓的形成已經(jīng)非常牢固，再應(yīng)用溶栓藥物也難將血栓溶解，徒增腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療是腦梗治療中非常有效，但也是要求非常苛刻的治療方法，必須在發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)，并且還要滿足許多條件，比如患者沒(méi)有新近的手術(shù)、卒中和出血情況，血糖、血壓、腎功能、凝血狀態(tài)、血小板數(shù)目、顱腦的影像學(xué)和其他用藥情況等都要符合要求，隨后綜合判斷患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)的情況后才能進(jìn)行溶栓。

做完上述評(píng)估通常需要大約2小時(shí)的時(shí)間。因此，并非所有的腦梗都能溶栓。