中藥治冠心病 湯劑成藥顯身手

指導專家：上海中醫藥大學基礎醫學院教授、主任醫師 ?陳麗云

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院中心實驗室臨床中藥師 ?王國華

華東理工大學藥學院中藥現代化工程中心副教授、副研究員 ?金 ? ?星

整 理：楊春霞

中醫藥是我國的醫學瑰寶，在治療冠心病方面有著豐富的臨床經驗和令人矚目的療效。既往的調查研究結果表明，超過70%的冠心病患者長期使用中藥治療。但是，對各種中藥的特點及其在冠心病治療方面的差異，人們還存在一些模糊的認識。本期專家評藥，為大家詳解冠心病的中藥治療。

冠心病又稱缺血性心臟病。其癥狀主要表現為胸部壓榨性疼痛，并可牽及頸、頷、手臂、后背及胃等部位。冠心病是中老年人的常見病和多發病，近幾年來患病率呈逐年上升趨勢。

中醫沒有冠心病的說法，一般將其歸入內科的“胸痹”、“真心痛”的范疇進行論治，認為其主要病機為心脈痹阻，治療則以辨證與辨病相結合。

7大湯劑對應不同證型

臨床上，中醫一般將冠心病分為7種證型，針對不同的證型，中醫有不同的治療方略和不同的湯劑。

心血淤阻

主要表現：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或病引肩背;伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重;舌質紫暗，有淤斑。

病因病機：血行淤滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

湯劑：血府逐瘀湯加減。桃仁12克，紅花、當歸、生地、牛膝、赤芍、枳殼各10克，川芎、桔梗、柴胡各5克，甘草3克。

胸痛較甚者，去生地、牛膝，加降香6克，郁金、延胡索各l0克，丹參15克，以加強行氣活血止痛;胸部悶脹、氣滯明顯者，加檀香6克、蓽菝10克，以理氣止痛;如痛劇，伴惡寒肢冷者，加細辛3克，桂枝10克，以溫經通絡止痛。

氣滯心胸

主要表現：心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲嘆氣，遇情志不遂時容易誘發或加重;或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒。

病因病機：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。

湯劑：治宜疏肝理氣，活血通絡，方選柴胡疏肝散加減。陳皮（醋炒）、柴胡各6克，川芎、香附、枳殼（麩炒）、芍藥各4.5克，甘草（炙）1.5克。方中，柴胡、枳殼疏肝理氣;香附、陳皮理氣解郁;川芎、赤芍活血通脈。

痰濁閉阻

主要表現：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發作或加重;伴有倦怠乏力，納呆便溏（編者注：便溏是指大便不成形，形似稀泥;納呆就是胃口不好，吃飯不香），咯吐痰涎（編者注：涎為口水），齒痕舌（編者注：齒痕舌指舌體邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，是異常舌形的一種，多見于脾胃虛弱等），舌苔濁膩或白滑，脈滑。

病因病機：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯。

湯劑：瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、法半夏各12克，陳皮10克，白蔻仁3克，干姜5克。

痰濁較甚者，加石菖蒲、枳實、厚樸各10克，以行氣化痰;痰多咳嗽者，加杏仁10克，茯苓15克，以化痰止咳;舌苔黃膩、痰黃者，去白蔻仁、干姜，加竹茹12克，膽星、黃連各3克，天竺黃l0克，以清熱化痰;如胸悶氣塞較甚，加桔梗、蘇梗、制香附各12克，以行氣寬胸。

寒凝心脈

主要表現：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白。

病因病機：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

湯劑：當歸四逆湯加減。當歸12克，桂枝l0克，甘草、通草各5克，細辛3克，大棗8枚。

寒甚而心背徹痛者，可加用烏頭赤石脂丸，或于上方中加制附片、蓽菝各10克，以辛溫散寒止痛;若痛劇而見四肢不溫，冷汗出，可即予蘇合香丸含服，以芳香化濁，溫開通竅。

氣陰兩虛

主要表現：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色蒼白無光澤，易汗出，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白。

病因病機：心氣不足，陰血虧耗，血行淤滯。

湯劑：生脈散合人參養榮湯加減。黃芪、黨參、杭芍各15克，白術、茯苓、熟地各12克，麥冬、當歸、炙遠志、陳皮各10克，五味子、甘草各6克。

陰虛較甚者，可加入玉竹、生地各15克，以養陰生津;如氣虛較甚，見自汗、納呆、便溏、神倦，去麥冬、當歸、熟地，加山藥15克，炒扁豆12克，木香6克，以健脾益氣;心胸疼痛、舌質紫暗者，可加丹參15克，赤芍、郁金、紅花各10克，另給三七粉3克沖服，以活血通絡止痛。

心腎陰虛

主要表現：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄。

病因病機：水不濟火，虛熱內灼，心失所養，血脈不暢。

湯劑：天王補心丹合炙甘草湯加減。方中生地、玄參、天冬、麥冬滋水養陰，以降虛火;人參、炙甘草、茯苓益助心氣;柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志交通心腎，養心安神;丹參、當歸身、芍藥、阿膠滋養心血而通心脈。

心腎陽虛

主要表現：胸悶氣短，或心痛時作，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗。

病因病機：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行淤滯。

湯劑：用參附湯合桂枝芍藥湯。紅參（另煎）、制附片（先煎）、桂枝、生姜各10克，炙甘草6克。

腎陽虛較著，夜尿多者，加鎖陽、巴戟天、鹿角膠各10克，以溫腎攝納;心陽虛較著，并見脈結代（編者注：脈結代為中醫術語。結脈是指脈來較緩且時有停跳，停跳沒有定數;代脈是指脈來一止，止有定數，良久方來）或遲緩者，紅參可用至15克，炙甘草用至10克，加細辛1.5克，以補心陽復脈氣。

成藥：單方復方靈活應用

相比中藥湯劑，中成藥治療冠心病更為簡單方便。中成藥根據成分的多少分為單方制劑和復方制劑。

單方成藥：目標明確

單方制劑的特點是由單味中藥組成，或是單味藥的提取物或其有效成分，這類藥成分明確，作用機制清楚，一般需根據其藥理作用及適應證靈活應用。如愈風寧心片的成分為葛根浸膏，有效成分為葛根素，屬異黃酮類，能擴張冠狀動脈、改善缺血心肌的代謝、減慢心率，可用于冠心病伴有心率較快者;地奧心血康有效成分為甾體總皂苷，具有擴張冠脈血管、改善心肌缺血的作用，可用于冠心病伴有眩暈、氣短者;活血通脈膠囊有效成分為水蛭素，具有抗凝、抗血小板、抗血栓作用，可用于急性心肌梗死的預防、經皮冠狀動脈腔內成形術后的抗栓及不穩定性心絞痛的治療。

復方成藥：綜合作用

復方制劑一般由多味中藥組成，其組方遵循中藥方劑的配伍規律，復方中的藥物少則三、五味，多則十幾味，甚則幾十味，發揮作用是多成分、多靶點、多層次的綜合作用。因此使用時應了解其成分、功能主治，明確適應證，在辨證清楚的基礎上應用。

復方制劑中最常用的是活血化淤藥和芳香溫通藥，與中醫“心主血脈”息息相關?！靶闹餮}”包含了血液和血管兩個方面?；钛賯戎匮毫髯儗W的改善，而芳香溫通則側重對血管的作用和保護。目前的研究已經證實，從整體上看，采用可同時針對這兩方面的中成藥，中西醫結合治療，效果會更明顯。

活血化淤藥——側重血液流變學改善

傳統醫學認為，胸痹、心痛為本虛標實之證，主要病機為心脈痹阻，血淤常貫穿本病始終，因此活血化淤成為治療胸痹心痛之根本大法。代表藥為含丹參、三七、水蛭、蜈蚣等活血化淤成分的制劑，如復方丹參片、速效救心丸、通心絡膠囊等。從現代藥理學角度來看，活血化淤藥具有改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流變學、保護血管內皮細胞、預防冠脈內血栓形成等作用。

應用活血化淤藥有以下注意事項：

1.有出血性腦卒中史或長期服用阿司匹林的患者，再服用大劑量活血化淤藥可能與抗凝藥物產生疊加作用，故這類患者應用活血化淤藥時應注意隨時監測血小板計數、出凝血指標等。

2.冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板減少和凝血因子缺乏，再加上食道、胃底靜脈曲張等因素，如果長期使用活血化淤藥可誘發胃腸道出血。

3.冠心病患者腦部檢查發現有先天性血管畸形、動脈瘤等情況時，應慎用或忌用活血化淤藥，以防腦血管破裂而導致腦出血。

芳香溫通藥——側重對血管的作用和保護

傳統醫學認為，胸痹、心痛雖證型不同，體質有異，然猝發心痛者，每由寒邪誘發，以芳香溫通治標止痛多能取效，至今仍被臨床常用。

目前芳香溫通類藥物的代表藥是麝香保心丸，其主要由一些芳香類藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構成。芳香類藥物具有走竄通脈作用，溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒性藥物導致的胃腸不適等不良反應，同時能夠補氣，防止芳香類藥物長期使用引起的“散氣”。 現代藥理學研究表明，芳香溫通類藥物多含有揮發油，對口腔、呼吸道黏膜神經末梢，特別是對冷覺感受器有選擇性興奮作用，使冠狀動脈的調節發生反射性變化，具有解除血管痙攣，擴張血管，增加冠狀動脈血流量的作用，并能減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。

應用芳香溫通藥需要注意：因藥物中含有麝香或麝香代用品，故妊娠婦女禁用;舌下含服麝香保心丸過程中，部分患者可能出現唇舌麻木現象，改為吞服后即可解除。

中成藥應用4要點

在使用中成藥防治冠心病過程中，應根據疾病的主要矛盾是在“血”還是“脈”上來選擇治療藥物，既可使用活血化淤藥防止血栓形成，也可使用芳香溫通藥來長期保護血管及心肌。不過，中成藥尤其是復方中成藥的應用絕對不可隨心所欲，而是必須要在中醫師準確辯證后，結合自己具體的體質，在醫生指導下合理服藥。具體來說有以下幾個注意事項：

1.一般建議老年冠心病患者選擇活血化淤中成藥時應根據自身的病理生理特點從小劑量開始用藥，過程中時時監測，并根據疾病的不同階段調整劑量。

2.根據冠心病的具體病情來選用藥物。

（1）按主要用途用藥：心絞痛發作期基本病機為本虛標實（編者注：本虛標實是指身體本來就虛弱，而在虛弱的基礎上生病。比如氣血虧虛者發生心絞痛，氣血虧虛是本虛，而心絞痛則是標實），本虛主要表現為氣、血、陰、陽的偏虛，標實則有血淤、痰濁、氣滯、寒凝的不同，此時要以治標為主，迅速緩解癥狀為主要目的。可選用速效救心丸、冠心蘇合丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸等。這些中成藥中含冰片、麝香、蘇合香等芳香類藥物，可快速擴張冠狀動脈、保護血管內皮，阻遏動脈粥樣硬化進展，穩定斑塊，對緩解心絞痛有較好的療效，與硝酸甘油同時或交替應用可為進一步治療贏得時間。在穩定期則要根據其臨床特點、體虛實、并存疾病等的不同，靈活選用活血化淤類中成藥。

（2）按證型用藥：對于氣滯血淤型的老年冠心病患者宜活血通脈行氣止痛，可選用心可舒片、冠心丹參膠囊、銀丹心腦通膠囊、血栓心脈寧、保利爾膠囊等。

對于氣虛血淤型者要益氣活血、通絡止痛，選用舒心口服液、通心絡膠囊、養心氏片、正心泰膠囊、腦心通膠囊、心舒寶片、參芍片、山海丹膠囊、補心氣口服液等。

對寒凝心脈型要溫通心陽、散寒止痛，選用活心丸、麝香保心丸、延寄參膠囊、心寶丸等。

對心血淤阻型則要活血化淤、通絡止痛，選用血府逐淤丸（口服液）、丹七片、心腦康膠囊、舒胸片、復方川芎膠囊、冠脈寧片、活血通脈膠囊等。

（3）按并存疾病用藥：老年冠心病患者多同時伴有幾種疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗塞、血脂異常、心率失常、肝腎功能減退等，選用活血化淤類中成藥最好能相互兼顧，一箭雙雕，如伴高血壓者可選心舒寶、丹七片、愈風寧心片、心可舒膠囊等;伴腦梗塞可選用腦心通膠囊、銀杏葉片、血塞通片、銀丹心腦通膠囊、通心絡膠囊等;伴血脂異常者可選用心可舒片、保利爾膠囊等;伴有心律失常者可選用黃楊寧、穩心顆粒、參松養心膠囊、心寶丸、益心舒膠囊等;伴有糖尿病者應避免用含糖的顆粒劑、口服液等;伴有腎功能不全者要慎重選用含有腎毒性的藥物，如冠心蘇合丸等。

3.監測用藥，及時調整。不少老年人存在著一個誤區，認為“西藥有毒，中藥無毒”。但事實上，“是藥三分毒”。比如，速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸等均含芳香溫通的中藥，可能耗傷正氣，不宜長期服用;冠心蘇合丸中的青木香含馬兜鈴酸有腎毒性;麝香保心丸、血栓心脈寧所含蟾酥有洋地黃樣強心作用，易引起心動過緩、束支傳導阻滯、室性早搏等，應用洋地黃類藥物或緩慢性心律失常者慎用;通心絡膠囊含有5味蟲類藥，過敏體質者應慎用;心寶丸含洋金花，青光眼患者禁用。

另外，活血化淤中成藥都具有明確的降低血黏度、改善紅細胞變形性、抑制血小板功能、抑制體外血栓形成以及抗動脈硬化、預防冠脈介入治療后再狹窄等作用，因此與抗栓西藥聯合應用要嚴格掌握藥量、用藥時間，并要定期監測血小板聚集率、凝血指標等，以免發生出血等不良反應。

4.用藥切忌重復、雜亂。同類型的藥只選用1～2種，不可“大包圍”，否則，有害無利。冠心病患者只有正確地選擇和使用藥品，才能有利于冠心病的防治。