支架濫用：鐘南山有沒有說錯

高磊

今年全國“兩會”期間，醫療界的兩位知名專家有過一場“隔空”爭論：中國工程院院士鐘南山痛批“支架濫用”;而全國政協委員、中華醫學會心血管病學分會主任委員霍勇回應說，這個說法是非常不負責任的，不排除有個別病例存在問題，但中國的心臟介入手術總體上數量嚴重不足，更遑論“支架濫用”。

我在美國是做心血管內科的，我們最常見的急救工作，就是對急性心肌梗死的病人進行處理。在美國，病人進急診室后，需要在90分鐘之內給病人做球囊擴張和支架放置手術。這個90分鐘的時間規定，是從大量臨床數據得到的，并且進入了美國的臨床指南。然而在中國國內，目前除了幾個大醫院有這樣的能力，下面的大部分醫院包括市級醫院還做不到。

從這個角度來看，霍勇所說的，“不僅沒有濫用，相反，我們的支架做得完全不夠”是有道理的。在國內，急診支架的使用率才達到5%，剩下90%到95%的急性心梗病人得不到治療。

那么，鐘南山院士的指責錯了嗎？實際上，他的話也是有道理的。他所指出的問題是：很多病人在指征不足的情況下也被安放了支架。例如，在美國，穩定型心絞痛一般是不放支架的，有的病人雖然有70%、80%的梗阻，但因為他是穩定型的，藥物是可以進行良好控制的，所以按臨床指南的要求就不需要放支架。但是，在中國，由于各種復雜的原因，臨床醫生卻偏偏給這種病人放支架。

霍勇和鐘南山兩個人說的都沒有錯，那么，究竟是誰錯了？答案也許是中國的臨床醫療錯了。從鐘、霍二人所提出的問題來看，心臟支架在中國存在著“該用的不用，不該用的濫用”的現象，而這種現象背后直指中國醫療界最突出的問題——臨床醫療行為不規范。

我在中國做了五年醫生，后來一直在美國從事臨床工作，依我對中美兩國醫療行業的了解，我愿意對兩國臨床醫療的差距做一些分析。

美國有一套很規范的醫療制度。比如說，美國的醫學生培訓、住院醫生和專科醫生培訓，包括做醫生之后的繼續教育等等都是很規范的。規范化保障了醫療高水平的一致性。也就是說，不管醫生是在哪個醫院培訓出來的，他們看病的思路、診斷和治療的方法一般都是一樣的。例如，我們看到一個肺炎病人，不管醫生是從哈佛醫學院出來的醫生，還是從另外一個普通醫學院畢業的鄉村醫生，在處理病人時，他問診的方式、檢查的次序、拍胸片、做血培養、給藥治療，這兩個醫生的診斷過程和最后給的藥幾乎是完全一致的。

中國的情況可能就不一樣了：一個醫學院的畢業生，畢業之后分配到不同的醫院，最終的水平就會不一樣，而且差距會很大。一名醫學生畢業以后如果分配到了協和醫院，他就有機會受到很好的培訓，成為一個比較優秀的醫生。而如果另一個醫學生畢業之后分配到一個縣醫院，他受到良好培訓的機會就少很多。五年之后，他就不能和協和的醫生相比了。

而進一步來看，就算是在中國最好的醫院，醫生的很多處理也是不夠規范的，其中夾雜著很多主觀的東西。中國的醫療培訓基本上還處在師傅帶徒弟的階段，“三級查房”制度束縛了青年醫生的能動性，低年資醫生很難獨當一面。這就帶來了臨床工作的規范化程度不夠的問題。

在美國，每一個疾病、每一個處理都有臨床指南。中國其實也有，美國每新出一個指南，中國都會有翻譯，而且中國也制定了很多自己的指南，但是大多數情況下沒有人去執行。這種情況就相當于“有法不依”。

再舉個例子，我有一個朋友，他父親得了癌癥，在一個市級醫院看。醫生說，“你這個病得做化療，可是你都70多歲了，我怕你身體吃不消，化療我們就用半量吧。”聽說此事后我就對朋友說，你把美國的指南帶給他看，指南怎么說，你就跟醫生建議怎么做。因為這個指南是根據成千上萬個病人的資料制定出來的，癌癥治療的方案和效果不能靠想當然。醫生制定化療方案的唯一依據就是臨床指南，醫生不是飯店里的大廚——可以“看人下菜碟兒”。

中國在醫療技術上到底比美國落后多少？以中國今天的經濟實力，無論怎樣先進的醫療設備，中國的醫院肯定都有能力擁有，但硬件設備并不是比較臨床醫療水平的關鍵。可以說，中美之間醫療水平的差距是全面的，其中最關鍵的就在于，中國臨床醫療的規范化程度遠遠不夠。