運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥60 例臨床觀察

范振林，楊 揚 (吉林省人民醫院康復醫學科，吉林 長春 130021)

隨著現代生活和工作壓力的增大，腰椎間盤突出癥發病增多，且有明顯的年輕化趨勢。本病患者主要是下腰痛和坐骨神經痛，因行走站立久坐等活動后加重，臥床休息后可暫時緩解。一側或雙側下肢痛、沿坐骨神經分布的放射痛、沿臀部到大腿后面或外側及小腿外后側至足背或足底。個別患者疼痛可始于小腿或外踝，半數患者可因咳嗽打噴嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。對于高位的腰椎間盤突出癥患者，其癥狀多表現于下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛;有一部分腰椎間盤突出的患者因其腰部交感神經受刺激而表現出下肢發涼，有的還可出現單側或雙側下肢水腫［1］。主要治療方法包括:藥物治療、牽引療法、物理治療、推拿治療、針灸治療、封閉療法、小針刀療法等，這些常規療法，具有一定的局限性。我科近年來通過運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥取得了較好的療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全部病例均為2012 年6 月～2014 年6 月在我院的住院患者，按照中華醫學會骨傷病學會2006 年腰椎間盤突出癥診治指南的診斷標準診斷為腰椎間盤突出癥。將60 例患者隨機分為兩組，每組各30 例。其中男25 例，女35 例，年齡35 ～72 歲，平均65.9 歲;病程10 d ～21 年。兩組資料性別經χ2檢驗及年齡、病程、體重、疼痛、關節活動功能、肌肉功能、步態、關節穩定性經t 檢驗，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準:①腰腿疼痛;②一般在活動后加重，休息后則減輕;③腰部長時間固定于某個姿勢，再突然運動時有僵硬感;④關節功能輕度或中度受限;⑤腰椎影像學檢查示腰椎間盤突出、關節邊緣骨質增生、關節間隙變窄、軟骨下骨硬化等;⑥主動或被動運動可誘發疼痛［2］。

1.3 排除標準:①有嚴重心、肺、肝、腎、運動系統及造血系統等疾病，或有并發癥影響到腰椎者(如代謝性骨病、急性創傷等);②有嚴重藥物過敏史者［3］。

1.4 方法

1.4.1 治療方法:治療組采用運動療法配合牽引治療。運動療法主要采用“運動”這一機械性的物理因子對患者進行治療，由治療師一對一完成，先易后難，先小幅度后大幅度，次數由少到多，時間由短到長，循序漸進，持之以恒。以患者的主動活動為主，切忌粗暴的被動活動。主要方法:①鼓勵患者練習主動挺腹，1 日3 次，每次5 ～10 min。②5 點支撐法:仰臥，用頭部、雙肘、雙足跟5 點支撐起全身，使背部騰空后伸。③3 點支撐法:仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床，有利于腰背肌鍛煉。④4 點支撐法:仰臥，用雙手，雙足4 點支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀。⑤飛燕點水法:俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點，形似飛燕點水。運動量、運動強度、活動范圍，根據患者對運動的耐受情況，及時予以調節。牽引治療患者仰臥，用器械進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，從而降低椎間盤內壓力，甚至出現負壓，便于突出物回納，同時可擴大椎間孔和神經根管，減輕突出物對神經的壓迫。根據患者腰椎的生理曲度結合影像學檢查來調整牽引力。采用腰椎向前屈5°～10°牽引，牽引力一般為10 ～20 kg，以患者在牽引時能夠最大程度緩解癥狀為度，牽引力則由小到大，循序漸進，最大的牽引力一般不超過患者體重的25%。每次的牽引時間在20 min 左右，2 次/d，以2 周作為1 個療程。對照組采用推拿配合牽引治療，推拿由治療師一對一完成，具體方法為用兩大拇指、食指和中指將腰肌捏起，大拇指從上往下推，下面食、中指往下搬，讓肌肉滾動起來，每日捏1 ～2 次。以及兩手對搓發熱后，緊按腰眼，用力向下搓到尾骶部分，然后再退回到兩臀后作為1 次，共用力搓30 ～50 次。另外，兩手輕握拳，用拳眼或拳背輕輕叩打腰眼處，或用雙手握拳，用手背骨節按摩腰眼處，也可用雙手捏腰眼處肌肉，退回到兩臀后開始，往下捏至骶骨下端，往返10次。牽引治療同治療組。

1.4.2 觀察指標及療效評定標準:療效分為治愈、顯效、有效和無效。其中:患者腰腿疼痛癥狀消失，直腿能抬高80°以上，日常生活和工作恢復正常，為治愈。患者腰腿疼痛有所減輕，功能明顯改善，直腿抬高在70°～79°，不影響日常的工作和生活為顯效。患者腰腿疼痛有一定減輕，直腿抬高實驗為60°～69°，可以進行基本的日常生活為有效。患者癥狀無明顯改善，疼痛感強烈為無效。同時采用Bridwell 評分標準，通過對患者坐骨神經張力體征、患者神經體征、腰椎CT 表現和個人因素等方面就患者治療效果進行評分，每個項目得分為25 分，總分100 分，就患者康復評定進行評分［4］。

1.5 統計學方法:假設檢驗水準定為0.05，數據用均數±標準差表示，采用計量資料的t 檢驗，對兩組的差別及組內治療前后比較用t 檢驗，對計數資料采用χ2檢驗，應用SPSS11.0軟件進行統計學處理。

2 結果

兩組治療前后臨床療效及Bridwell 評分比較:見表1、2。

表1 兩組臨床療效比較(例)

表2 兩組治療前后Bridwell 評分比較

表2 兩組治療前后Bridwell 評分比較

組別 治療前 治療后治療組40.11±11.21 74.81±21.21對照組41.36±11.55 53.94±22.16

兩組患者治療后與治療前臨床療效及Bridwell 評分比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)，且運動療法配合牽引治療組優于推拿配合牽引治療組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥的治療大體分為三大類:①非手術治療之中包括:臥床休息、藥物治療、牽引療法、物理治療、推拿治療、針灸治療、封閉療法、小針刀療法。②手術治療中包括:常規開放性手術(包括:半椎板切除、全椎板切除、經腹椎間盤手術)、椎間盤鏡微創手術、經皮穿刺切吸術、人工腰椎間盤置換。③介入治療中包括:膠原酶化學溶解療法、臭氧注射療法、超低溫消融治療、射頻熱凝靶點穿刺技術［5］。由于腰椎間盤的特殊結構決定很多一般藥物難有治療作用，因此一般中西藥物也只有止痛功能，緩解臨床癥狀為主，達不到根治腰突癥的目的。牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內壓，使突出物對神經的壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確的，但臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由于牽引的力度因人而異，難以撐握;另一個是適應癥的選擇難以準確區分，如果椎間盤已造成突出和脫出，進行牽引完全無效，并且有可能加重患者癥狀。物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療和封閉及針刀療法目的基本相同［6］。就是以緩解患者的臨床癥狀為主，而非根治手段。由于腰突癥的患者多數伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤突出物壓迫的神經隨神經走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般醫院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的患者都知道，在做理療時會舒服一點，不做后又會和從前一樣。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術破壞了正常的腰椎骨生理結構，造成手術損傷大，易造成腰椎術后失穩，術后瘢痕組織粘連，術中誤傷神經根等一系列不良反應，所以多數患者懼怕手術，如何避免手術中造成的以上不良反應呢?這一直是醫學界的一大難題。介入治療有待進一步的觀察與研究，從目前患者反饋來看，該治療方法的成功率并不是太高［7］。我們創造性的采用運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥患者，總結其治療作用為:①解除腰臀部肌肉痙攣:進行運動治療，促使患部氣血循行加快，從而加速突出髓核中水分的吸收，減輕其對神經根的壓迫，同時使緊張痙攣的肌肉放松，為下一步治療創造條件。②拉寬椎間隙，降低盤間壓力:患者仰臥，用手法進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，從而降低椎間盤內壓力，甚至出現負壓，便于突出物回納，同時可擴大椎間孔和神經根管，減輕突出物對神經的壓迫。③增加椎間盤外壓力:使腰部振動，用雙下肢后伸，使腰部過伸，可促使突出物回納或改變突出物與神經根的位置。④調整后關節，松解粘連:運動療法可調整后關節紊亂，相對擴大神經根管和椎間孔。由于運動時，腰椎及其椎間盤產生旋轉扭力，從而改變突出物與神經根的位置。反復多次進行，可逐漸松解突出物與神經根的粘連。再在仰臥位用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經和梋繩肌，對松解粘連可起一定作用。⑤促使受損傷的神經根恢復功能:沿受損神經根及其分布區域以主動運動，促進氣血循行，從而使萎縮的肌肉及麻痹的神經逐漸恢復正常功能。

綜上所述，運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥具有更好的療效，值得在臨床中推廣使用。

［1］ 郭 鈞，陳仲強，郭昭慶，等.椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，3:56.

［2］ 北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心，編譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10［M］.第10 版.北京:人民衛生出版社，2009:839.

［3］ 惲曉平.康復療法評定學［M］.北京:華夏出版社，2005:211.

［4］ 俞曉杰，吳 毅.運動療法在膝關節骨關節炎中的應用［J］.中華物理醫學與康復雜志，2005，27(9):559.

［5］ 張洪耀，張 儒.綜合治療腰椎間盤突出癥30 例［J］.天津中醫藥，2009，26(6):85.

［6］ 黃永禧，徐本華，黃 真，等.運動再學習方法的新進展［J］.中國康復理論與實踐，2000，6(3):97101.

［7］ 王書勤，朱其廣，林遠方.俯臥位牽引狀態下運用脊柱微調手法治療胸椎小關節紊亂癥80 例臨床觀察［J］.湖北中醫藥大學學報，2010，12(6):25.