四肢瘢痕攣縮患者手術前后生活質(zhì)量調(diào)查分析

李紅紅，曹東升，李小靜，張志華，謝 娟，鮑 瓊，陳增紅，朱邦中，婁 寅，丁以春

由于燒燙傷引起的四肢皮膚損傷，雖經(jīng)一期積極治療后可逐漸愈合，但是局部遺留下的皮膚瘢痕以及由瘢痕攣縮引起的四肢活動受限制，均會導致后期的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)嚴重下降。通過二期手術治療對四肢攣縮的瘢痕組織切除和松解，并同時以皮片移植修復創(chuàng)面，可以明顯改善局部瘢痕畸形外觀，解除瘢痕牽拉對四肢活動功能的影響。由于以往對治療效果的評價僅僅關注在畸形矯正和功能恢復這兩個方面，對于患者術后恢復期心理、生理其他方面的影響鮮少評估。健康調(diào)查簡表(the 36-item Short-Form Health Survey，SF-36)被廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域［1－2］。通過應用SF-36量表中文版，對四肢瘢痕攣縮畸形患者術前、術后1年的QOL比較分析，提出重視術后早期醫(yī)療干預及心理指導的意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形外科2009年10月～2014年2月收治的四肢瘢痕攣縮畸形患者50例，經(jīng)同一治療組醫(yī)師施行瘢痕攣縮切除松解及皮片移植修復手術。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者均自愿接受并進入該項實驗，研究采用SF-36量表以問卷調(diào)查的形式進行測量。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①年齡≥16歲;②術前充分了解病情，并愿意接受手術治療;③ 以自愿為原則，自行或在他人幫助下完成量表調(diào)查。排除標準:①未施行手術治療，或術后因皮片壞死致手術失敗;② 因聽力、智力或認知障礙等原因無法正常溝通交流;③隨訪期限內(nèi)發(fā)生重大疾病或其他意外傷害。

1.3 研究方法 所有納入研究對象隨機分為目的組和對照組，每組各25例。于住院術前和術后1年填寫統(tǒng)一印制的SF-36中文版進行問卷調(diào)查。其中，目的組術后門診或電話隨訪半年，前3個月6次，后3個月3次，隨診內(nèi)容為針對患者恢復期給予康復指導、醫(yī)療建議和心理疏導;對照組僅術后出院時醫(yī)囑隨訪。問卷調(diào)查表經(jīng)專人指導填寫及搜集整理，并按照SF-36量表使用評分要求分別進行評分。通過生理機能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(roleemotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8 個維度，將主觀因素中的各項指標量化。前4個維度(PF、RP、BP、GH)代表總體生理健康領域(physical component summary，PCS)，后 4 個維度(RE、SF、MH、VT)代表總體心理健康領域(mental component summary，MCS)。將兩組患者手術前后各維度量化得分結果進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)以±s表示;兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本資料 共調(diào)查研究52例患者，發(fā)放問卷調(diào)查表102份。其中1例右下肢腘窩瘢痕伴淺表潰瘍，術后病理證實為鱗狀細胞癌;1例術后失訪。實際調(diào)查研究有效患者50例，其中男27例，女23例，年齡16～49(28.4±10.2)歲，回收問卷調(diào)查表100份。

2.2 術前SF-36評分情況及QOL比較 術前目的組和對照組QOL各維度得分見表1。目的組和對照組患者8個維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組研究對象具有可比性。

2.3 手術前后SF-36評分情況及QOL比較 目的組和對照組患者術后1年SF-36各維度得分見表1。結果顯示，目的組 8 個維度中，PF、RP、GH、VT、SF、RE、MH 7個維度得分均明顯高于術前各維度得分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，BP得分差異無統(tǒng)計學意義;對照組PF、RP、GH、SF 4個維度得分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而BP、VT、RE、MH得分差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 目的組和對照組術后QOL各維度變化值比較 目的組和對照組手術前后QOL各維度變化值見表2。其中，RP、VT、RE、MH 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余4項維度差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

四肢燒燙傷在臨床較為多見，由于早期治療以有效封閉創(chuàng)面為目的，瘢痕化愈合后，往往伴有不同程度的瘢痕攣縮，牽拉可致關節(jié)畸形和活動功能障礙。患者多在幼年時期發(fā)生該類損傷，長期的活動功能受限導致QOL下降，生理和心理均受到明顯不良影響［3－5］。有效的功能重建手術是整形外科對該類患者治療的重點，對于手術治療方式是目前臨床研究與關注的主要方面，但是對于手術后恢復期四肢功能康復鍛煉、瘢痕增生的控制、以及由此產(chǎn)生的對心理健康的影響還沒有引起重視［6］。目前國內(nèi)外有關四肢疾病及相關治療對患者QOL影響已有較多研究［7－11］報道，但是對于臨床較為常見的四肢瘢痕攣縮疾病，相關研究卻較少。

攣縮瘢痕的切除松解和皮片移植修復是目前臨床最常采用的手術方式。本研究對照組各維度得分與術前比較分析表明，該類手術治療確實可以明顯提高患者總體生理健康水平，但是與之對應的總體心理健康水平僅得到部分改善。推測分析，術后1年雖然術區(qū)創(chuàng)面已愈合，局部攣縮瘢痕切除后對四肢功能的影響已消除，但術后3～6個月的恢復期間因手術帶來的相關變化可能產(chǎn)生諸多不良影響，主要包括:①受供皮區(qū)皮源考慮，手術往往只切除局部攣縮牽拉明顯處瘢痕組織，平整可被衣物遮擋或不影響功能處瘢痕未切除，供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后也會留下新的切口或瘢痕。患者對手術效果缺乏正確、客觀的認知;② 術后瘢痕增生期若未及時干預，取皮區(qū)及植皮周緣瘢痕增生，可伴有充血和癢痛不適，或因搔抓致局部破潰感染，使患者產(chǎn)生緊張、憂慮情緒;③術后移植皮片攣縮及色澤改變、肌腱攣縮、關節(jié)僵硬、瘢痕增生或局部摩擦后破潰引起早期活動時疼痛等的影響，導致患者對手術恢復效果產(chǎn)生疑慮，術后早期功能鍛煉不及時，術后功能恢復受到影響或需要再次手術［3］。

隨著生活水平的提高，燒燙傷后四肢瘢痕的治療，不僅要求肢體功能的重建，同時追求局部外觀的改善及降低其對心理健康的影響。本研究目的組各維度得分與術前比較分析表明，通過加強術后隨訪，及時給予患者康復指導及醫(yī)學、心理輔導，能夠更加全面的改善患者術后一年時總體生活質(zhì)量各維度水平，尤其在術后總體心理健康方面產(chǎn)生了積極作用。隨訪內(nèi)容包括:①指導早期四肢主動或被動功能訓練，必要時佩戴矯形支具已達到最佳恢復效果;②通過醫(yī)學解釋和心理疏導，緩解因早期瘢痕增生和關節(jié)僵硬等帶來的負面情緒，促進生理機能和心理健康恢復;③根據(jù)患者恢復情況及特殊需求，告知可提供的美容修復方式和治療計劃，如采取局部擴張器埋植擴張皮瓣轉移修復、皮瓣修復或人工真皮復合組織游離移植［12］、植皮術配合周緣淺表瘢痕磨削治療、瘢痕局部壓力治療、瘢痕貼膠布外敷等有效方法，減少瘢痕面積、避免瘢痕增生，防止再次攣縮牽拉，進一步降低瘢痕對手術效果和患者心理產(chǎn)生的負面影響。

表1 手術前后QOL比較(分，±s)

表1 手術前后QOL比較(分，±s)

項目 目的組(n=25)對照組(n=25)術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值PF 49.6 ±23.2 84.6 ±11.4 12.780 ＜0.001 46.6 ±23.0 80.8 ±13.7 14.964 ＜0.001 RP 40.0 ±32.3 72.0 ±19.5 8.085 ＜0.001 37.0 ±29.9 56.0 ±23.1 5.253 ＜0.001 BP 66.0 ±17.5 68.0 ±15.8 1.163 0.256 66.5 ±22.5 69.0 ±19.1 1.549 0.134 GH 55.2 ±18.1 70.8 ±15.6 10.911 ＜0.001 55.9 ±19.6 67.7 ±20.0 6.883 ＜0.001 VT 56.2 ±25.0 69.4 ±20.2 4.362 ＜0.001 60.6 ±25.8 64.0 ±21.4 1.124 0.272 SF 58.0 ±29.9 77.0 ±17.6 2.979 0.007 60.5 ±29.0 75.5 ±18.6 2.467 0.021 RE 41.3 ±37.6 69.3 ±27.1 7.582 ＜0.001 40.0 ±37.3 44.0 ±36.9 1.809 0.083 MH 53.5 ±20.8 75.3 ±13.7 3.472 0.002 57.9 ±21.760.2 ±15.9 0.320 0.752

表2 術后1年QOL變化比較(分

表2 術后1年QOL變化比較(分

?

本研究不足之處在于，受單中心研究及樣本量的影響，無法對年齡、性別、術前功能障礙分級、術后恢復期諸項變化等可能影響因素分別比較分析［13］，不能反映出該類患者健康QOL整體情況。僅通過研究分析，初步了解手術治療對提高患者生活質(zhì)量的影響。提出重視術后恢復期隨訪，給予患者必要的醫(yī)療指導，對進一步提高患者術后生活質(zhì)量有重要意義。

［1］劉朝杰，李寧秀，任曉暉，等.36條目簡明量表在中國人群中的適用性研究［J］.華西醫(yī)大學報，2001，32(1):39 －42.

［2］張 磊，徐德忠，黃久儀，等.SF-36量表中文版的應用及分級截斷點選擇的研究［J］.中華流行病學雜志，2004，25(1):69－73.

［3］王 煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1999:430－7.

［4］王永杰，汪昌榮，方林森，等.四肢一次性切痂自體微粒皮移植術治療大面積深度燒傷［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2003，38(4):281－3.

［5］董肇楊，張 磊，黃 磊，等.777例住院小兒燒傷特點及治療［J］.中華損傷與修復雜志，2008，3(5):602 －6.

［6］李曾慧平，林國徽，劉頌文.燒傷康復及增生性瘢痕處理之科研發(fā)展［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(1):89 －92.

［7］Michielsen A，van Wijk I，Ketelaar M.Participation and health-related quality of life of Dutch children and adolescents with congenital lower limb deficiencies［J］.J Rehabil Med，2011，43(7):584－9.

［8］田 野，賽力克·馬高維亞，羅 軍，等.SF-36量表分析彈力襪對深靜脈血栓形成患者近期生活質(zhì)量的影響［J］.中華普通外科雜志，2013，28(4):280 －3.

［9］Mason G E，Aung L，Gall S，et al.Quality of life following amputation or limb preservation in patients with lower extremity bone sarcoma［J］.Front Oncol，2013，3:210.

［10］Sprengers R W，Teraa M，Moll F L，et al.Quality of life in patients with no-option critical limb ischemia underlines the need for new effective treatment［J］.J Vasc Surg，2010，52(4):843 － 9.

［11］Kim S J，Balce G C，Agashe M V，et al.Is bilateral lower limb lengthening appropriate for achondroplasia?:midterm analysis of the complications and quality of life［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470(2):616－21.

［12］于炳洋，沈國良，錢漢根，等.人工真皮在四肢瘢痕攣縮整形中的應用［J］.中華損傷與修復雜志，2013，8(4):392 －3.

［13］李紅英，肖艷梅，杜蕊.影響燒傷患者生活質(zhì)量的因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(29):87.