南京市醫保差異化支付與分級診療的實證分析

黃漢明劉躍華卜亞麗

（1南京市社會保險管理中心醫療保險部 南京 210017；2清華大學公共管理學院 北京 100084）

南京市醫保差異化支付與分級診療的實證分析

黃漢明1劉躍華2卜亞麗1

（1南京市社會保險管理中心醫療保險部 南京 210017；2清華大學公共管理學院 北京 100084）

為推動分級診療制度，建立分工協作的醫療服務體系，南京市基本醫療保險實行差異化支付政策，努力打造“大病進醫院，小病進社區”的醫療保險就診服務模式,分級診療初見成效，常見病、慢性病向基層就醫趨勢明顯，重大疾病在三級醫院就醫比例穩中有升。但對于不限病種的門診統籌，患者仍集中于三級醫院，未取得向基層醫院轉移的效果。本文針對政策實施中存在的問題,提出重視人才和技術、健全藥品保障機制、規范雙向轉診標準，促進醫生多點執業，實現信息共享和提高決策能力等建議。

分級診療；支付政策；醫療費用；對策

南京市基本醫療保險制度自2001年起實施以來，不斷完善社區衛生服務機構定點準入和管理工作，通過調整參保人員醫療費用報銷比例、實行首診轉診等措施，向社區衛生服務機構予以政策傾斜，力爭打造“大病進醫院，小病進社區”的醫療保險就診服務模式，積極促進社區衛生服務機構的發展，取得了階段性成效。

1 政策傾斜的導向和效果

1.1 門診慢性病政策對社區傾斜，分級診療初見成效

為鼓勵社區衛生服務機構的發展，引導“小病、常見病、慢性病到社區”，南京市將42種常見多發慢性病納入門診慢性病（以下簡稱門慢）報銷范圍，實行門診定點就醫，允許慢性病患者在選擇1家三級醫療機構的同時，增加1家二級以下醫療機構（含社區衛生服務機構）。在職、退休參保人員在社區就診的基金支付比例分別為70%和85%，比非社區衛生服務機構高了10個百分點，其中70周歲以上退休人員在社區就診的補助比例達95%。

據統計，2010-2014年門慢在無等級、一級、二級醫院醫療費用占比呈逐年上升趨勢，2014年較2010年分別增加2.19、0.28、2.6個百分點。其中無等級醫院的醫療費用占比由2010年的11.32%上升至2014年的13.51%。而三級醫院逐年下降，由2010年的47.86%降至2014年的42.79%，五年下降了5.07個百分點。根據2014年醫療支出情況統計，三級醫院每下降一個百分點醫療費用減少1930萬元。

就醫人次占比在無等級、一級、二級醫院也呈現逐年上升趨勢。2014年較2010年分別增加2.37、1.92、2.18個百分點。其中二級醫院就診人次占比由22.61%上升至24.79%。而三級醫院就診人次占比逐年下降，由2010年的40.04%降至2014年的33.57%，五年下降6.47百分點（見表1）。

2014年醫療保險基金支付比例，一級醫院為74.32%，三級醫院為60.69%，兩者相差13.63百分點。基金差異化支付政策對引導門慢患者到基層機構就診起到了推動作用。

1.2 重大疾病納入門診特種病（以下簡稱門特）范圍，三級醫院就診比例穩中有增

惡性腫瘤門診治療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排斥治療等重大疾病納入門特，檢查治療基金給予90%左右補助。由于門特疾病的特殊性，以及參保人數增加和待遇的完善，門特在三級醫院的費用和就醫人次逐年增加。

2010-2014年門特在無等級、一級、二級醫院的醫療費用占比逐年下降。2014年較2010年分別平穩下降1.86、0.77、2.2百分點，而三級醫院由2010年的81.07%上升至2014年的85.18%，五年上升4.11百分點。根據2014年醫療支出情況統計，三級醫院費用占比每上升一個百分點，增加支出659萬元。就醫人次占比下降，2014年較2010年分別下降1.05、0.67、1.33百分點。三級醫院由2010年的74.33%上升至2014年的77.39%，五年上升3.06百分點，增長較穩定（見表2）。

表1 慢性病就診醫療費用占比和人次占比趨勢表

表2 門特就診醫療費用占比和人次占比趨勢表

2 存在的問題

雖然通過政策對社區傾斜，分級診療初見成效，但同樣的政策導向，門診統籌的分級診療就醫情況并不樂觀。南京市門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制，未經轉診醫保基金不予報銷支付。參保人員因病情需轉診的，由首診醫療機構負責轉診。在職、退休參保人員在社區衛生服務機構就診的基金支付比例分別為70%、75%，比在三級醫療機構高了10個百分點，進一步突出了社區衛生服務機構在基本醫療保險服務體系中的基礎性作用，但政策運行5年來，二級及以下醫療機構就醫人次和就醫費用占比明顯低于三級醫院。門診統籌的就診人次占比和費用占比在各等級醫院的構成不合理。

門診統籌在無等級、一級、二級醫院就診醫療費用占比呈下降趨勢；與2010年相比，2014年分別下降0.09、2.52、3.42百分點。而三級醫院由2010年的41.41%上升至2014年的47.43%。2014年無等級醫院就診人次較2010年相比下降6.05百分點，一級、二級、三級醫院分別上升0.55、2.55、3.24百分點，但主要仍集中在三級醫院（見表3）。

表3 門診統籌就診醫療費用占比和人次占比趨勢

表4 南京市定點醫院各等級醫院醫生分布情況統計表

圖 南京市醫保藥品目錄和基本藥物目錄中標藥品數量比較

表5 南京市各等級定點醫院床位分布表

3 原因分析

3.1 基層醫院醫療服務能力不足

3.1.1 人才不足。人才匱乏、技術力量薄弱是當前“大醫院門庭若市、基層醫療衛生機構門可羅雀”的主要原因。如果社區有患者信任的好醫生坐診，常見病、多發病就不需要到三級醫院門診排隊。但現行體制下，各種政策導向導致優秀醫生積聚在高等級醫院。根據南京市定點醫院的醫生庫統計分布情況，全市醫生總人數為20029人，一級及以下、二級、三級醫療機構人數分別占總人數的23.32%、22.16%、54.52%，副主任及以上高級醫師占比分別為12.6%、17.48%、69.91%。在557家一級及以下醫療機構中，副主任及以上高級醫師僅881人，平均每家只有1.58人（見表4）。二級及以下醫療機構有碩士學位以上的醫生僅占7.99%，其余92.01%均在三級醫院。

3.1.2 藥品配備不全。實行基本藥物制度以來，雖然基本藥物實行零差率，但是由于社區衛生機構品種限制，部分常見醫保甲乙類藥品也無法配備和使用，很多在大醫院已確定治療方案的慢性病患者，在社區衛生服務機構不能得到相應的藥物治療，只能回到大醫院就診，其實只是“開藥”而已。從南京市醫保藥品目錄和基本藥物目錄中標藥品對比看，基藥目錄僅占醫保目錄品種的19.51%，基層社區衛生機構基藥目錄品種偏少，不能滿足居民就醫需求（見圖）。

3.1.3 技術力量薄弱。由于人才、診療設備等限制，基層醫院診療能力有限，居民從基層醫院轉診后，大醫院往往不認可基層醫院檢查結果，導致重復檢查，增加不必要支出。

3.2 群眾對基層醫院的信任度不高

患者選擇醫生的就醫模式根深蒂固，盲目就醫加重了“就醫難”。群眾對常見疾病的認識不足，加上對社區醫院的技術水平不信任，往往直接選擇到大醫院就診，浪費人力、物力。

3.3 大醫院逐利趨勢明顯

為追求更大經濟效益，憑借自身資源優勢，大醫院盲目“做大做強”“越位治療”，致使本該屬于基層醫療機構做的事，全部大包大攬。南京市34家三級醫院床位數達到30443張，占總床位數的60%，1000張以上床位的醫院有11家，床位數占床位總量的41%（見表5）。

4 建議

4.1 重視人才與技術，提高基層衛生服務能力

加強基層醫療衛生人才隊伍建設，將培養全科醫師列入每年的社區衛生服務機構發展計劃。開展以全科醫生為重點的住院醫師規范化培訓，不斷提升醫療技術水平。建立基層社區衛生機構的人才與省市的三級醫院人才輪轉培訓機制，縮小基層衛生機構與省市三級醫院人才的水平差距。穩定人才隊伍，制定基層衛生機構人才優惠待遇政策，在職稱晉升等方面給予政策傾斜。

4.2 健全藥品保障機制，適當擴大供應范圍

健全藥品保障機制，完善國家和省有關調整基本藥物配備使用的相關政策，允許基層醫療衛生機構配備使用國家醫保甲類和常用乙類藥物目錄，實現醫保目錄和基本藥物目錄的銜接統一。對臨床必須、不常生產的低、廉價及短缺藥品，建立供應保障機制，確保滿足群眾基本用藥需求，提高基層社區衛生服務能力。防止因藥品配備不全，病員由基層醫療衛生機構倒流至三級醫院。

4.3 規范雙向轉診的標準與范圍

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，制定規范的標準與范圍，指導基層社區與醫院雙向轉診，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現系統化和標準化管理，推進分級診療。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的格局。大醫院由此可“減負”，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫療技術水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高。

4.4 完善機制體制，促進醫師多點執業

探索建立符合公立醫療衛生機構行業特點的薪酬制度，完善醫院績效考核機制，加大獎勵性績效工資分配力度，進一步體現醫務人員的技術勞務價值，調動醫生的積極性。運用信息化手段，依靠大數據支撐，強化醫療衛生服務績效考核和服務監管。推動醫務人員保障社會化管理，鼓勵公立醫院醫師優先到基層醫療衛生機構、社會辦醫療機構多點執業。

4.5 合理規劃設置，控制公立醫院過度擴張

嚴格控制公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁公立醫院舉債建設。公立醫院“瘦身”和社會資本辦醫的發展同步推進。大力發展非公立醫療機構，放寬社會辦醫準入，留出足夠空間，鼓勵發展上規模、有特色的非公立醫院。對社會資本舉辦康復、醫養結合、護理院等資源短缺的專業健康服務機構，最大限度放寬規劃限制。促進醫療機構與養老機構等加強合作，推進醫養一體化。

4.6 發展智慧醫療，實現信息共享和檢查結果互認

利用現代網絡和借助醫療信息技術，發展智慧醫療，實現患者在不同醫院的在線轉入和轉出，所有二級以上公立醫院實現與省預約診療平臺無縫對接，方便群眾預約掛號，完善二、三級醫院支持基層社區的工作機制。二、三級醫院通過預留一定數量專家號、為轉診患者建立綠色轉診通道等，加大對基層醫療機構的支持力度。通過區域醫療協同服務平臺，實現居民健康信息和檢查檢驗結果、醫學影像、用藥記錄等信息共享與交換。不同醫院間進行雙向轉診時，化驗單及其他檢查結果能夠互認，避免重復檢查，實現檢查檢驗結果互認，推進分級診療的實施。

4.7 厘清概念和思路，提高決策能力和水平

各地探索分級診療的措施和形式豐富多樣，有對口支援、委托經營管理、組建醫療集團、成立“醫聯體”等。但實際工作中，這種“醫聯體”變相轉為強強聯合，強調技術上的合作，提升市場份額，難以促進基層首診的實現。這類聯合行為帶有市場擴張的動機，增加雙方在市場上的占有率，造成了被支援醫院醫療費用過快增長，與分級診療的合理引導分流的機制背道而馳。有學者認為，發揮社會醫療保障制度對引導就醫需求合理分流的“指揮棒”作用，對分級診療模式的建立與實施至關重要。但分級診療是項綜合性系統工程，從南京的實證看，涉及基層社區衛生服務機構的醫療技術、服務能力、藥品配備、百姓認可、價格等級差距、大醫院的醫療市場壟斷等方方面面。過分依賴醫保差異支付，忽視醫藥、醫療、醫保的三醫聯動，導致實際分級診療引導效果不顯著。因為概念和思路不清，導致實施工作效果不佳，離目標漸行漸遠，甚至背道而馳。因此有必要厘清思路，整合資源，集中智慧，提高決策的能力和水平。

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Analysis on Differentiated Payment of Health Insurance and the Practice of Classified Diagnosis and Treatment in Nanjing

Huang Hanming1, Liu Yuehua2, Bu Yali1(1Department of Health Insurance, Social Security Management Center of Nanjing, 210017,2Tsinghua University School of Public Policy and Management, Beijing, 100084)

In order to promote the building of classified diagnosis and treatment system, and the establishment a divided and cooperative medical service mechanism, differentiated payment policies in Nanjing has been implemented. The goal of this policy is to create a medical service model of "visiting hospitals if having serious diseases, visiting community clinics if having minor illness". The effect of disease classi fi cation (chronic or serious) in outpatient department has been achieved. The patients with chronic diseases tended to visit primary hospitals, and the patients with serious illnesses tend to visit high level hospitals. However, if there were no limitation for speci fi c diseases, the patients would like to visit 3-A level hospitals, even though the rate of reimbursement for primary hospital is higher. To solve above problems, this article makes suggestions on putting high value on improving doctors’ ability and technology, improving the drug supply mechanism, establishing two-way transfer standards, promoting doctors multi-sited practicing, sharing medical information and increasing the abilities of decisionmaking.

classi fi ed diagnosis and treatment, payment policy, medical cost, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-41-5

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.10

2015-5-16

黃漢明，南京市社會保險管理中心醫療保險部部長，主要研究方向：醫療保險費用結算與管理。