胸、腹腔鏡聯合手術與常規開胸手術治療食管癌的近期療效比較

胡紅軍

(新鄉市中心醫院，河南新鄉453000)

目前，手術切除仍是臨床治療食管癌的最佳方式，但傳統的開放手術創傷大、圍術期死亡率及并發癥發生率均較高［1，2］。隨著微創技術的應用發展，腔鏡在食管癌的治療中逐漸占據重要位置。近年來，我院對食管癌患者采用在胸、腹腔鏡輔助下行微創食管次全切除術進行治療，并與同期行常規開胸手術患者進行近期療效比較?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2013年1月本院收治的食管癌患者98例，男71例、女27例，年齡39～65(50.4±2.6)歲。其中食管上段17例，中段61例，下段20例;全部病例無胸膜粘連。病理類型:鱗狀細胞癌 88例，腺癌 10例;病理分期:T1N0M018例，T1N1M021例，T2N0M024例，T2N1M019例，T3N1M016例。將98例患者按隨機數字表法分為兩組各49例。對照組行開胸食管癌切除術，觀察組行胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術;兩組性別、年齡、病理類型、病變位置、病理分期等比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者均行雙腔氣管插管復合全麻，左側肺通氣;術前輔助檢查、呼吸道及消化道準備相同。觀察組先采用左側90°臥位，略前傾，完成胸腔鏡下食管的游離及縱隔淋巴結清掃［3］;后改頭高腳低平臥位，頸部、腹部消毒鋪巾，在腹腔鏡下完成胃游離及腹部淋巴結清掃;再在左側胸鎖乳突肌內側緣作一長約5 cm切口，游離并離斷頸段食管，于劍突下作一長約4 cm左右的小切口，拉出食管及胃，切除食管及胃小彎，殘胃制作管狀胃，于管狀胃最高點縫線，經縱隔食管床拉至左頸行胃食管手工吻合或行器械吻合［4］。對照組取左側臥位，經右胸第5肋間做約25 cm長切口，進入胸腔，完成胸部手術;后改平臥位，經腹旁正中做約15 cm切口，由劍突至臍間進腹，完成腹部手術;再于左側胸鎖乳突肌內側緣做5 cm切口游離并離斷頸段食管，拉出食管及胃，制作管狀胃，經縱隔食管床拉至左頸行胃食管手工吻合或行器械吻合。手術具體操作及淋巴結清掃與觀察組相同。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組總手術時間(從實施麻醉開始計算手術時間，包括體位重新擺放時間)、胸部手術時間、腹部手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后拔管時間、胸腔引流量、淋巴結清掃數目及肺部并發癥(肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭)發生情況。出現呼吸衰竭者術后需呼吸機支持1 d。分別于術前及術后第5天在患者安靜狀態時采用肺功能檢測儀測定通氣功能［5］，包括肺活量實測值占預計值的百分比(VC%)、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分比(FEV1%)、最大通氣量實測值占理論預計值的百分比(MVV%)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩獨立樣本的計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較 觀察組術中共2例中轉開放手術，其中1例損傷脾臟，1例損傷左支氣管。兩組術中及術后情況比較見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

組別 n 總手術時間(min)胸部手術時間(min)腹部手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃總數(枚)胸部淋巴結清掃數目(枚)腹部淋巴結清掃數目(枚)術后拔管時間(d)胸腔引流量(mL)術后住院時間(d)觀察組 49 172.8±44.2 82.1±27.3 55.4±18.2 95.7±30.7 26.7±4.2 17.5±3.6 9.8±2.9 4.7±1.3 580±30.5 11.8±2.2對照組 49 160.6±40.4 79.5±30.5 49.6±15.3 230.4±60.7 22.5±4.8 15.7±4.0 8.2±3.4 8.2±1.8 1210±50.8 19.1±3.8 t 1.402 1.335 1.357 19.821 1.643 1.516 1.485 6.796 45.603 9.038 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 對照組發生心律失常1例、肺部并發癥8例、吻合口瘺3例、膿胸和(或)乳糜胸1例、聲帶麻痹2例、胃排空障礙3例，并發癥發生率為36.73%;觀察組則分別為0、3、3、3、1、1 例，并發癥發生率為 23.40%;兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術后肺功能比較 對照組有2例患者出現呼吸衰竭，觀察組未出現呼吸衰竭者。兩組術后肺功能比較見表2。

表2 兩組術后肺功能比較(%，±s)

表2 兩組術后肺功能比較(%，±s)

組別 n VC% FEV1%MVV%觀察組49 82.23±9.58 81.24±9.52 76.30±13.84對照組 49 40.16±6.25 42.61±6.06 45.41± 9.02 t 20.319 37.037 14.801 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤，發病率及致死率均較高。食管次全切除、淋巴結清掃及消化道重建仍是食管癌治療的有效方式，但常規的開胸手術創傷大、并發癥多，術后患者生存質量較差。隨著微創技術的發展及應用，腔鏡下食管切除術的使用相繼增多，但多采用胸腔鏡下食管游離，而腹部依然采用開放手術［6～8］。自 Luketich在2000年首次發表了應用胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術進行治療的報道以后，胸、腹腔鏡輔助聯合手術治療食管癌的方式才逐漸被應用于臨床，但在手術的安全性和根治性等方面目前仍存在爭議［9］，依然缺乏有說服力的臨床大樣本隨機對照研究［10］;且胸、腹腔鏡食管癌切除術需具備胸腔鏡及腹腔鏡手術技術，因此手術難度高，對操作者技術水平的要求更高。

相較于常規的開胸手術，胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術具有解剖結構層次清晰、創傷小、恢復快、術中出血量少、術后對肺功能影響小等優勢［11］。腔鏡食管癌手術能減少術后并發癥，尤其是降低食管癌手術發生肺部并發癥和呼吸衰竭的風險。常規的開胸手術心肺并發癥發生率較高，除手術創傷較大外，還因為為了更好地暴露后縱隔區，對肺組織牽拉擠壓易造成肺損傷，常壓迫下腔靜脈造成回心血量降低引起血液動力學不穩定，從而既影響胸式呼吸又影響腹式呼吸［12，13］。胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術利用微創優勢，減少了對呼吸肌的損傷，且借助30°腔鏡技術能較好地觀察后縱隔食管床，減少對肺的牽拉，緩解對肺組織的擠壓及下腔靜脈的壓迫;同時遵循食管癌外科原則，既能較全面清掃腹部、縱隔區、左頸引流區域淋巴結，又能降低創傷程度、縮短手術時間、減少術中出血量、減輕對肺功能的影響，逐漸為外科臨床接受并應用。

本研究中，應用胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌，可顯著減少術中出血量，縮短術后胸腔引流管拔管時間及術后住院時間，減少胸腔引流量，同時淋巴結清掃更為徹底，術后并發癥少，對術后肺功能的影響較小;總手術時間、胸部手術時間、腹部手術時間雖略長于常規的開胸手術，卻并未影響手術治療效果。表明應用胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌近期療效確切，安全性高。

［1］段東奎，李偉，金哲，等.胸腹腔鏡與開胸手術治療老年食管癌的對比研究［J］.中國老年學雜志，2013，33(16):4067-4068.

［2］吳嵐嵐.胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合［J］.中國微創外科雜志，2011，11(5):475-476.

［3］Bronson NW，Luna RA，Hunter JG.Tailoring esophageal cancer surgery［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2012，24(4):275-287.

［4］茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創與開放食管癌根治術圍手術期并發癥和淋巴結清掃的比較研究［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(9):922-925.

［5］余鑫.聯合胸腹腔鏡胸段食管癌切除術對高齡患者肺功能的影響［J］.重慶醫學，2013，42(9):1023-1024.

［6］Feng MX，Wang H，Zhang Y，et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma:a case-control study of thoracoscope versus mediastinoscope assistance［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1573-1578.

［7］陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌81例［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(4):218-220.

［8］陳亮，王武軍，蔡瑞君，等.胸腔鏡腹腔鏡聯合手術與開放手術治療食管癌的 Meta分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(6):603-607.

［9］徐斌.食管癌切除術后常見并發癥發生原因及其防治［J］.山東醫藥，2011，51(5):91-93.

［10］張小路，杜梅紅，展暉，等.胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌應用體會［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4(6):373-374.

［11］劉寶興，李印，秦建軍，等.胸腹腔鏡聯合與常規三切口食管次全切除術治療食管癌的比較研究［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(9):938-942.

［12］龍朝輝，王文祥，田平，等.胸、腹腔鏡食道癌手術對老年患者細胞免疫功能的影響［J］.中國現代手術學雜志，2012，16(3):195-197.

［13］Singh PK，Pham TH，Diggs BS，et al.Minimally invasive esophagectomy provides equivalent oncologic outcomes to open esophagectomy for locally advanced(stageⅡ orⅢ)esophageal carcinoma［J］.Arch Surg，2011，146(6):711-714.