骨化三醇對維持性血液透析患者高血壓的治療作用及機制探討

于潔，涂曉文，李燕辰

(中國人民解放軍第二炮兵總醫院，北京100088)

維持性血液透析是目前治療終末期腎病最有效的方法，高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發癥，其發生率在70%～90%［1］。維持性血液透析患者血壓控制欠佳是導致心腦血管意外的重要原因。骨化三醇是臨床常用的治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的藥物，其對高血壓的影響未見相關報道。既往研究發現，甲狀旁腺激素(PTH)水平升高與高血壓明確相關。本研究觀察了維持性血液透析患者經過骨化三醇治療后血壓變化情況及其機制。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2012～2013年進行維持性血液透析的患者36例，其中男22例、女14例，年齡(59.14±12.91)歲;原發病為慢性腎炎17例，高血壓2例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例;Hb為110～120mg/dL;PTH為300～1 000 ng/mL;鈣磷乘積小于4.52 mmol2/L2;透析前血壓140/90 mmHg。入選標準:總透析時間超過6個月;每周透析時間12～13.5 h;透析充分，經軟件計算，每例患者KT/V＞1.2;均達到干體質量;維持性血液透析間期體質量增加不到2.5 kg;患者病情穩定，無腫瘤、嚴重感染、急慢性失血、腦梗死及腦出血等;之前未使用過活性維生素D治療。排除高磷血癥。將患者依據PTH水平分為 A組(PTH＞600～1 000 pg/mL)、B組(PTH 300～600 pg/mL)，各18例。兩組年齡、性別有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療及透析方法 患者均給予低鹽飲食，禁煙禁酒，限制入水量(＜600 mL/d)，適當運動。經積極糾正貧血，使其Hb維持110～120 g/L，糾正營養不良，維持血脂、血糖在正常范圍。均采用碳酸鹽透析液，聚砜膜透析器(Fresenius F8)和4008S透析機(Fresenius)。血流量250～280 mL/min。透析液流量500 mL/min，溫度為36.5℃，每周治療3次，4 h/次;透析液Na+濃度恒定在138 mmol/L，不含葡萄糖。每小時的超濾速度保持恒定。透析過程中無嚴重并發癥發生，無失衡綜合征，無房顫等心律失常，無心衰、肺水腫，無過敏反應。

1.2.2 骨化三醇治療方法 A組骨化三醇1.0～2.0 μg，每周3 次;B 組骨化三醇 0.5～1.5 μg，每周3次，均透析后當晚空腹口服。療程為3個月。

1.2.3 檢測方法 患者安靜環境下，仰臥位休息5～10min，以電子血壓計在非穿刺側上肢肘上3cm處測透析前收縮壓及舒張壓，隨機選取連續2周的數據，取平均值。透析開始前抽取空腹靜脈血，采用化學發光法測定患者治療前后血清PTH水平;采用全自動生化分析儀檢測患者治療前后血清鈣、磷水平。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。數據以±s表示，比較采用配對t檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

雖然較治療前血磷水平明顯下降，但仍有6例患者血磷水平較治療前升高。A、B組各1例患者因死亡退出實驗，死亡原因為心血管意外。整個治療過程1例出現一過性高鈣血癥。各組血鈣、磷、PTH、收縮壓及舒張壓比較見表1。

表1 兩組治療前后各指標比較(±s)

表1 兩組治療前后各指標比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01。

組別 n 鈣(mmol/L) 磷(mmol/L) PTH(pg/mL) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)A組17治療前 2.10±0.14 2.08±0.21 690.45±150.38 169.67±16.44 84.53±12.26治療后 2.16±0.09 1.80±0.23* 385.74±105.10* 142.07±12.26* 75.40±9.12*B組 17治療前 2.12±0.21 1.86±0.32 372.76±56.55 171.84±20.30 80.53±16.74治療后 2.17±0.14 1.58±0.33* 201.79±50.01* 136.84±9.70* 69.05±10.08*

3 討論

高血壓是影響維持性血液透析患者病死率的獨立危險因素。國內外研究均表明降壓治療顯著降低透析患者心血管事件、心血管病死率和全因死亡率［2］。但目前對于透析患者的理想血壓并沒有明確的標準。透析高血壓［3］通常是指在透析穩定充分的狀態下，患者透析前平均動脈壓超過106 mm-Hg，即收縮壓＞140 mmHg和(或)舒張壓＞90 mm-Hg。國內外資料均報道，維持性血液透析患者高血壓患病率高、控制率低。林靜等［4］對上海市維持性血液透析患者高血壓現狀的多中心調查顯示，高血壓的患病率為86.3%，控制率為25.5%。美國的一項2 000多例血液透析患者的調查顯示，高血壓發病率 86%，控制率 30%［5］。

多種因素導致透析高血壓的發生，包括水鈉潴留、腎素—血管緊張素—醛固酮系統、交感神經系統活性增加、內皮細胞功能受損、動脈血管鈣化、PTH分泌過多等［6］。其中PTH對心血管系統的影響主要表現在:①高PTH可以激活成纖維細胞，啟動心肌間質纖維化，誘導心肌肥厚;②影響炎癥因子的表達，對血管重構起負向調控作用，參與動脈硬化的進展;③導致鈣磷代謝障礙，促進血管鈣化的發生;④尿毒癥時PTH長期升高，可通過多種途徑導致細胞內鈣增加，進而造成線粒體氧化功能受損，ATP生成減少，細胞膜磷脂含量降低，Ca-ATP酶、Na--K+-ATP酶活性也隨之下降，最終導致細胞內鈣持續升高［7］。PTH通過升高細胞內鈣濃度，影響血管內皮的生長功能，提高血管的緊張性及僵硬度導致高血壓，同時PTH也可與血管平滑肌上的PTH受體結合，引起鈣內流，血管平滑肌收縮，最終致血壓升高［8］。研究表明，減少透析患者PTH的分泌可以降低血壓。骨化三醇即l，25-(OH)2D3是維生素D3的活性形式，其生物學作用主要包括調節鈣磷代謝和骨的再建，降低炎癥介質的表達及腎素—血管緊張素系統活性，減輕腎小球硬化及腎小管間質纖維化［9］。活性維生素D3通過直接作用抑制了PTH的合成和分泌;間接作用促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH的分泌［10］。

本研究發現，骨化三醇沖擊治療后維持性血液透析患者不但PTH下降顯著，而且其收縮壓及舒張壓較治療前均有顯著下降。表明骨化三醇可能通過降低患者PTH及減弱腎素—血管緊張素系統的活性進而改善患者的高血壓;其具體作用機制有待進一步研究。由于維持性血液透析患者很少有血磷控制良好者，導致本文研究樣本偏少;另外，尚缺乏骨化三醇長期改善患者高血壓的相關研究報道，有待更多的研究。

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