乳頭狀腎細胞癌6例報告并文獻復習

李旵燦

(安徽省第二人民醫院，合肥230011)

乳頭狀腎細胞癌在臨床上很少見，占腎癌的5%～10%，發病年齡在50歲左右，多發于男性。乳頭狀腎細胞癌多發生在腎皮質，可為多中心性和雙側性。腫瘤多生長于腎內，與其他腎惡性腫瘤在形態學和細胞遺傳學方面存在明顯不同，確診主要依靠其特有的病理特征和免疫表型。2008年1月～2013年6月，我們對6例乳頭狀腎細胞癌患者的臨床資料進行分析，并與同期其他腎腫瘤(透明細胞癌、錯構瘤、其他類型腎細胞癌)患者進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例乳頭狀細胞癌患者，年齡41～68歲、平均47.3歲。就診時4例無癥狀，2例有肉眼血尿。腫塊位于左側3例，右側3例;腫瘤最大直徑平均4.6cm，其中4例直徑＜4cm的腫塊位于腎臟外側，2例位于腎內并突入腎盂。

1.2 病理學檢查 取病變組織，經甲醛固定石蠟包埋，制成切片，鏡下觀察。乳頭狀腎細胞癌的病理診斷根據WHO 2004年規定，腫塊需大于50%由乳頭或乳頭管狀結構組成，并依據形態學的不同將其分為1型和2型。乳頭狀腎細胞癌病理分級一般采用Fuhrman分級標準。分期采用2009版TNM分期系統。

1.3 影像學檢查 術前均行腎臟B超及腹部CT檢查。

1.4 治療方法 治療上根治性腎切除3例，腎部分切除3例。術后所有患者常規應用干擾素及白介素行免疫治療。

2 結果

2.1 臨床病理分型與分期 TNM分期T1aN0M04例，T1bN0M01例，T2N0M01例;病理分型Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Fuhrman分級Ⅱ級3例，Ⅲ級3例。

2.2 影像學檢查結果 B超檢查2例囊性腎腫瘤呈無回聲，余4例表現為低回聲腫塊，其內無血流或血流很少且呈點狀分布;CT檢查2例囊性腎腫瘤表現為囊性密度影，囊壁偏厚;4例表現為類圓形軟組織塊影，密度較均勻，CT值為35～55 Hu，增強掃描時未見明顯強化。

2.3 乳頭狀腎細胞癌與同期腎腫瘤臨床病理資料比較 見表1。

2.4 預后 術后隨訪6～60個月，腫瘤均未見復發。

3 討論

乳頭狀腎細胞癌作為腎惡性腫瘤的一種亞型，臨床上很少見，因此臨床醫生常不重視。本組資料乳頭狀腎細胞癌的發病率為9.7%，比文獻報道［1］稍低;腫瘤發生部位、臨床表現等與其他腎惡性腫瘤相似。乳頭狀腎細胞癌與其他腎惡性腫瘤相同，影像學檢查是術前診斷的主要方法。但從我們的數據來看，與其他腎惡性腫瘤明顯不一樣的是，其癌癥的特征不突出，影像學判定其為良性的可能性達到了三分之二。其原因可能與對乳頭狀腎細胞癌的影像學表現了解不多，另也與乳頭狀腎細胞癌本身的生物學行為有關。乳頭狀腎細胞癌可以發生在腎的任何部位，但腫瘤的中心位置一般多在腎臟的皮質。癌腫一般是圓形或類似圓形的，本研究中，乳頭狀腎細胞癌腫塊邊界均較清晰，癌腫四周可見假包膜。在增強CT上表現為輕中度強化，因癌腫內部好發生出血、組織壞死、囊性變，故其內部密度多不相同。本組腫塊無血供或血供很少，直徑大于4cm的腫塊在平掃及增強CT時都呈現為密度不同，腫塊都呈囊性。直徑小于3cm的小腫塊因沒有出血，壞死、囊變也不是非常突出，故在CT平掃和增強表現為密度大致相同。與其他惡性腫瘤相比，本組乳頭狀腎細胞癌的CT表現有以下特點:平掃腫瘤大多密度大致相同，增強CT腎皮髓期腫塊強化都低于腎皮質，2例腫塊內部有出血，壞死及囊變，腫塊均有比較清晰的假包膜。與國外文獻［2］報道的乳頭狀腎細胞癌的CT特征基本相似。

表1 乳頭狀腎細胞癌與同期腎腫瘤臨床資料

明確診斷乳頭狀腎細胞癌的金標準是依靠病理及免疫表型。其病理組織學特征是大量乳頭狀結構。其大體上與腎透明細胞癌基本相同，腫塊大小不一，切面表現為灰黃、灰紅色及棕色，可見大小不一的出血灶、壞死組織和囊性變。在組織學上主要是大量乳頭狀或管狀結構，偶見腎小球樣結構。本組乳頭狀腎細胞癌中，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。乳頭狀腎細胞癌病理組織學特征較為明顯，但需與具有乳頭結構的其他腎腫瘤如透明細胞癌、集合器癌、后腎腺瘤等相區別，免疫病理提示乳頭狀腎細胞癌表達callus keratin和CK7為78%～100%，而其他腎腫瘤只有5%，所以callus keratin和CK7診斷乳頭狀腎癌具有很好的特異性［5］。乳頭狀腎細胞癌對34BE12 的表達小于 3%［3］，對 Ulex europaeuslectin不表達［4］，后兩者能很好地和腎集合管癌相區別。

乳頭狀腎細胞癌在影像學及生物學形為上的特征，可能與其細胞遺傳學特性有關［5］。乳頭狀腎細胞癌的細胞遺傳學與其他腎惡性腫瘤有明顯區別，3號染色體并不起主要作用，研究提示在乳頭狀腎細胞癌的癌組織的核型及3號染色體等位基因都沒有改變。乳頭狀腎細胞癌的 VHL基因也沒有變異。因乳頭狀腺瘤顯示為7、16、17號染色體呈3倍體和Y染色體丟失及腎皮質腺瘤顯示為7、17號染色體呈多倍體。所以Kovacs等預測乳頭狀腎細胞癌可能來源于這些良性腫瘤。

根治性腎切除術是治療乳頭狀腎細胞癌最主要的方法。近幾年隨著腹腔鏡技術快速發展。行腹腔鏡下根治性腎切除術及保留腎單位的腎部分切除術越來越多。對腫瘤直徑小于4.0cm腎細胞癌保留腎單位手術療效與根治性腎切除術無明顯差別。但乳頭狀腎細胞癌具有多中心性，因此對于乳頭狀腎細胞癌保留腎單位手術仍有不同意見。本組中保留腎單位手術術后隨訪未見復發，也可能與我們樣本較小有關。

綜上所述，乳頭狀腎細胞癌為腎細胞癌一種特殊類型，在臨床表現上與其它腎腫瘤相似，但在影像學特點和病理特征及生物學行為上均與非乳頭狀腎細胞癌有差別，且在影像學上無明顯惡性腫瘤的表現，在臨床上術前誤診良性腫瘤的可能性非常高。其診斷主要依據病理學檢查及免疫表型，治療首選根治性腎切除術，其惡性度偏低，總體預后較好。

［1］壽建忠，馬建輝，肖振東，等.乳頭狀腎細胞癌的臨床治療分析——附23 例報告［J］.癌癥進展，2008，6(1):83-86.

［2］Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans［J］.Am J Roentgenol，2002，178(6):1499-1506.

［3］Renshaw AA，Zhang H，Corless CL，et al.Solid variants of papillary renal cell carcinoma:clinicopathologic and geneticfeatures［J］.AM J Surg Pathol，1997，(21):1203-1209.

［4］Delahunt B，Eble JN.Papillary renal cell carcinoma:a clinicopathologic and immunohistochemical study of 105 tumors［J］.Mod Pathol，1997，(10):537-544.

［5］曾進.乳頭狀腎細胞癌的診斷和預后［J］.中華泌尿外科雜志，2003，18(7):385-386.