天津市醫療保險政策對患者用藥行為的影響研究

摘 要：為了了解天津市醫療保險政策對患者用藥行為產生的影響，以天津中醫藥大學第一附屬醫院為依托隨機發放問卷2000份，從參保方式、用藥負擔、醫保相關藥品政策的認知與評價、用藥行為等方面展開調查。研究發現天津市醫療保險政策對患者用藥行為產生了很大的正面影響，但還存在醫保政策宣傳效果不顯著，藥品價格偏高，醫療保險目錄中藥品種類不能滿足患者用藥需求，社區醫療服務機構優勢不顯著等問題。應當多途徑加大醫療保險政策的宣傳力度，定期修改調整醫療保險藥品目錄，進一步發揮社區衛生服務機構方便患者、藥價低廉的優勢。

關鍵詞： 醫療保險；用藥行為；天津

中圖分類號：F840.613 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502（2015）03-0102-05

患者用藥行為與其生命安全、身體健康直接相關。不合理用藥不僅不利于疾病的治療，對患者的健康造成損害甚至危害其生命，而且浪費衛生資源。[1]患者用藥行為除了受到購買者經濟收入、受教育程度、專業知識、個性、售藥地點、時間等因素影響外，醫療保險政策對患者的用藥行為也會產生重要影響。[2]本調查從參保方式、用藥負擔、醫保相關藥品政策的認知與評價、用藥行為等方面展開，分析天津市醫療保險相關政策對患者用藥行為產生的影響，并就完善天津市醫療保險政策提出對策建議，以促進患者合理用藥，減輕患者用藥經濟負擔，減少醫保基金和衛生資源的浪費。

一、調查目的和方法

（一）調查目的

本調查從醫療保險政策角度出發，展開對患者用藥行為的影響研究。了解在天津市現行醫療保險制度下，患者的用藥經濟負擔，患者購藥的時間地點選擇，應用醫保目錄藥品的主動性，對醫保相關藥品政策的知曉情況、獲取途徑，醫保目錄藥品的價格、療效、可獲得性以及對醫保相關藥品政策的滿意度評價等，探討患者用藥行為在醫療保險政策方面的相關影響因素，從而為政府部門完善相關醫療保險政策提供科學的依據，促進患者合理用藥，降低參保患者的用藥費用負擔，減少醫保基金和衛生資源的浪費。

（二）調查方法

本研究采用隨機抽樣的方法，于2012年8月至2013年1月在天津中醫藥大學第一附屬醫院對就診患者隨機發放問卷2000份進行調查。問卷內容除患者性別、年齡、收入等基本信息外，還包括參保方式、用藥負擔、醫保相關藥品政策的認知與評價、用藥行為等方面。運用SPSS20.0軟件對問卷數據進行錄入和分析。

二、調查對象用藥基本情況

本次調查發放問卷2000份，回收有效問卷1724份，有效率為86.2%。

調查對象中男性733人，占42.5%，女性991人，占57.5%；25歲及以下的年輕人占49.1%，26歲至45歲的人群占27.1%，45歲至65歲的人群占20.5%，65歲以上的老年人占3.3%；月收入在800元以下的占11.6%，801元至2500元的占29.4%，2501元至5000元的占32.8%，5000元以上的占26.2%，月收入以800元至5000元為主，占62.2%。

調查對象中61.4%的人參加了社會醫療保險，6.3%的人有其他商業保險，32.3%的人沒有任何保險，需要自費進行醫療保健。

（一）用藥經濟負擔情況

在家庭用藥支出方面，50.7%的家庭最近一年用藥實際支出在起付線800元以下，42.2%的家庭最近一年用藥實際支出在801元至5000元之間，5000元以上的僅占7.1%；經濟負擔方面，32.1%的被調查者認為醫藥費用給其帶來了嚴重的經濟負擔，而46.5%的人認為醫藥費用負擔一般，能夠承受，21.4%的人認為負擔較輕。

（二）用藥行為

用藥行為主要包括購藥時間、地點，以及就診時采用醫保目錄藥品的主動性。

1.調查對象購藥時間

在被調查對象購買醫保藥品時間上，在年初及年中購藥的占16.9%，在年末購藥的占14.1%，大多數患者（69%）會根據患病情況來購買藥品。

2.調查對象購藥地點

在被調查人群獲取醫保藥品的地點中，一級醫院占14.6%，二級醫院占17.8%，三級醫院占23.1%，而定點藥店占44.5%。有相當多的患者會選擇在定點藥店購藥，而在醫院的選擇方面，在三級醫院購藥的人數明顯高于一、二級醫院。

3.調查對象應用醫保目錄藥品的主動性

調查結果顯示：39.8%的人在就診時會主動要求使用醫保藥品， 33.8%的人有時或偶爾會主動要求使用醫保藥品，而從未主動要求使用醫保藥品的人占26.4%。調查對象認為就診時31.6%的醫生會主動向其推薦使用醫保藥品，45.2%的醫生有時或偶爾向患者推薦使用醫保藥品，而23.2%的醫生在治療過程中從未主動向患者推薦使用醫保藥品。當患者主動要求使用醫保藥品時，絕大多數醫生會按照患者意愿開醫保藥品的處方。

三、調查對象對天津市醫療保險相關藥品政策的認知和評價

為了促進參保患者合理用藥、減輕用藥經濟負擔、避免醫保基金浪費，近年來天津市在藥品管理方面出臺了一系列醫療保險政策，包括擴大基本醫療保險藥品目錄范圍、采取社區醫院藥品零差率、要求實名就醫、糖尿病門特限額刷卡等，對轉變患者就診用藥意愿、改變購藥流向、吸引其更換零差率藥品等方面發揮了重要作用。對這些政策的認知和評價影響著患者的用藥意愿和行為，具體包括這些政策的知曉情況、知曉途徑，對醫保目錄藥品療效及價格評價，社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性評價，以及對這些政策的滿意情況等。

（一）調查對象對醫療保險政策的知曉情況和知曉途徑

被調查人群中完全了解自己享有的醫療保險政策的占7%，76.8%的人群基本了解或比較了解，有16.2%的人群完全不了解醫療保險政策。在被調查人群中，對社區醫院藥品零差率政策完全了解的占3.7%，基本了解或比較了解的占44.1%。而相當數量的人對于社區醫院藥品零差率政策不了解，這一比例占被調查人群的52.2%。

在被調查人群中，通過親朋好友的介紹來了解醫療保險政策的占大多數，其次是通過單位的規章制度及報銷政策、電視、網絡、醫生介紹來知曉醫療保險政策的。而海報宣傳、廣播、報刊雜志都沒有充分發揮其宣傳效應。

（二）調查對象對醫保目錄藥品療效及價格的評價

調查對象中5.1%的人認為醫保目錄藥品療效非常好，33.5%的人認為醫保目錄藥品療效比較好，而56.4%的人認為醫保目錄藥品療效一般，4.2%的人認為醫保目錄藥品療效比較差，還有0.8%的人認為其療效差。

7.7%的人認為醫保目錄藥品價格非常高，31%的人認為醫保目錄藥品價格比較高，53.2%的人認為醫保目錄藥品價格一般，而僅有8.1%的人認為醫保目錄藥品價格比較低。

（三）社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性評價

關于社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性方面，當患者在社區醫院就診購買醫保目錄藥品時，4.7%的人認為社區醫院醫保目錄藥品能夠全部買到， 64.5%的人認為在社區醫院基本能買到需要的醫保藥品，而有30.8%的人認為社區醫院醫保藥品缺乏，有時購買不到，給其生活帶來了不便。

（四）調查對象對醫療保險相關藥品政策的滿意度

在被調查的人群中，對自己享有的醫療保險相關藥品政策非常滿意及基本滿意的占72%，而不太滿意的占28%。滿意度最高的政策主要集中在社區醫院藥品零差率政策、2012年版本的《藥品目錄》擴大了藥品品種范圍及實名就醫這三項醫療保險政策上，而認為不合理的政策集中在門診特殊病方面的藥品政策，主要包括門診特殊病限額刷卡（降血糖藥品費用超過1萬元不再享受即時結算）、門診特殊病鑒定限定醫院最多可選四家，以及某些慢性病藥品開藥額度提高（由一次最多只開7天藥到如今可開具15至30天用藥量）等。另外，在被調查人群中37.6%的人不了解這些醫療保險政策。

四、影響調查對象用藥行為的醫療保險相關因素分析

調查顯示，醫保藥品價格認知、療效認知、報銷比例、藥品數量和種類滿足情況等因素對用藥行為有一定的影響。

（一）影響調查對象獲取藥品地點的醫療保險相關因素分析

在各因素與獲取藥品地點的相關分析上發現，對于給定的0.05的顯著性水平，醫保藥品價格認知、數量和種類滿足情況與獲取藥品地點之間具有一定的相關性。

此外，調查顯示，二、三級醫院提供的醫保藥品數量、種類能滿足絕大多數患者的用藥需求，所以多數患者選擇去二、三級醫院購買藥品，其次是去定點藥店購買。而在醫院提供醫保藥品方面，還存在一級醫院與二、三級醫院藥品種類及數量差異較顯著的情況，一級醫院的藥品種類、數量還需進一步增加。

（二）影響調查對象主動使用醫保藥品的因素分析

在各因素與調查對象主動使用醫保藥品的相關分析上發現，醫保藥品療效認知、醫保藥品報銷比例、醫保藥品數量和種類滿足情況等因素與主動使用醫保藥品之間具有一定的相關性。

由此可以看出，提高醫保藥品的療效，才能提高患者使用醫保藥品的主動性，更好地引導患者使用醫保藥品。

五、天津市醫療保險相關藥品政策存在的不足

調查顯示，天津市醫療保險政策在影響患者用藥行為方面尚存在諸多不足，包括沒有充分利用各種宣傳途徑，醫保政策宣傳效果不顯著；藥品價格偏高，患者購買藥品經濟負擔仍較重；醫療保險目錄藥品無法滿足患者用藥需求；社區醫療服務機構藥品購買優勢不顯著，少數患者對實名就醫政策仍存在偏見，等等。

（一）沒有充分利用各種宣傳途徑，醫保政策宣傳效果不顯著

調查問卷表明，絕大多數的患者對于天津市醫療保險政策有一定的了解，說明醫療保險政策的宣傳活動取得了一定的效果。但是仍有少部分被調查人員對于天津市醫療保險政策不太了解甚至完全不了解。患者了解醫療保險政策的途徑主要是單位的規章制度及報銷政策，其次是通過電視、網絡以及醫生及親朋好友的介紹，而海報宣傳、廣播、報刊雜志等媒體尚未充分發揮其宣傳作用。

（二）藥品價格偏高，患者購買藥品經濟負擔仍較重

天津市從2009年4月實行社區醫院藥品零差率政策，2010年4月10日將這項政策擴大到所有涉農區縣的基層醫院。但根據本次的調查結果來看，僅有11.4%的患者選擇在一級醫院獲取藥品，很多患者不能更好地享受到社區醫院購藥優惠政策；在被調查人群中有37.9%的人認為醫保目錄藥品價格較高，52.6%的人認為醫保目錄藥品價格一般，而僅有9.6%的人認為醫保目錄藥品價格低廉。由此可見，對患者而言購買藥品經濟負擔仍較重。

（三）醫療保險目錄藥品無法滿足患者用藥需求

調查問卷中顯示，近三成被調查人員不會主動使用醫保藥品，有些慢性病患者本身有固定使用的藥品，但這些藥品沒有包括在醫保藥品目錄中，導致醫保目錄藥品無法滿足患者的用藥需求，慢性病患者無法充分利用社區衛生服務機構。[3]

（四）社區醫療服務機構藥品購買優勢不顯著

從調查結果來看，多數居民表示“零差率”政策實施后藥品種類較之以前有所減少，不能完全滿足患者用藥需求，特別是一些療效好價格低的藥品由于各種原因未能列入社區衛生服務機構用藥目錄，以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站用藥分級限制等給醫生日常診療和患者就醫造成許多不便，患者無法一次性在社區衛生服務機構購齊所需藥品，需要在社區衛生服務機構和醫院之間往返多次，加重了患者的用藥負擔。[4]在本次調查中也有接近三成的人認為社區衛生服務機構醫保藥品缺乏，有時購買不到，給患者帶來了不便。

（五）少數患者對實名就醫政策仍存在偏見

實名就醫政策的推行，要求參保人員必須持與本人身份相符、有效的社保卡到定點服務機構就醫購藥，方可享受醫療保險待遇。這樣做的目的在于更好地規范參保人員就診及用藥行為，合理運用醫保基金，維護醫保基金安全，遏制社會上存在的如“一人參保全家看病”、“黃牛炒號”等不正常的醫療現象，確保公共醫療衛生資源真正惠及更多人群。但從調查結果來看，有近兩成的患者認為推行實名就醫政策不合理。究其原因，主要是患者對實名就醫政策不理解，片面地認為政策的實行再也不能夠像以往那樣“一人參保，全家看病”，當個人的用藥需求無法得到滿足時，也無法通過家庭內部成員之間的互相調劑得到解決。而且患者還對實名就醫可能泄露個人信息存在擔憂，因而對政策存在抵觸心理。

六、完善醫療保險政策，促進患者合理用藥的對策建議

（一）多途徑加大醫療保險政策的宣傳力度

從調查結果來看，有相當一部分患者對天津市醫療保險相關藥品政策不太了解或完全不了解，影響了這些政策的實施效果，相關主管部門應當制定更有效、更有針對性的醫療保險政策宣傳策略，增強群眾對醫保政策的認知度，消除對實名就醫等政策的抵觸心理。如調查結果顯示，通過電視、網絡、醫生及親朋好友了解基本藥物制度的人數較多，那么可以進一步充分利用電視、網絡、廣播、報紙、期刊等新聞媒介來宣傳醫療保險政策。除此之外，還可以以單位、社區為依托，開展全民生活健康方式大講堂等活動，并督促參保人員鍛煉身體、健康飲食，遵循規律的生活；[5]針對農村患者醫保政策知曉率較低的情況，可以向其發放醫療保險政策宣傳手冊，用通俗易懂的語言向他們宣傳、解釋，加大海報、廣播等關于醫療保險政策的宣傳力度；針對不同文化層次的參保人員，可以組織醫藥學專家定期在電視上播放基本醫藥知識講座，講解常見病的自我治療及用藥品種、方法、途徑，幫助患者合理用藥，減輕經濟負擔。

（二）定期調整醫療保險藥品目錄

調查顯示醫療保險藥品目錄難以適應醫保覆蓋面增加、醫療消費需求增加的情況，應當充分了解患者的用藥需求，考慮基層醫療機構常見病、慢性病用藥及與公立醫院用藥的銜接，定期修改和調整醫療保險藥品目錄，并從集中采購、供應配送、資金支付、使用監管等多個方面來進行完善。[6]適當增加新藥品種，將部分經臨床驗證療效確切、安全性高的新藥納入醫保目錄，既可以增加醫務人員為參保患者治療時的用藥選擇，也可以提高基本醫療保險的保障水平。堅持中西藥并重，擴大中成藥目錄，將符合條件的中藥制劑及中醫非藥物診療技術納入基本醫療保險報銷范圍，既可以減輕患者用藥的經濟負擔，又促進基層醫療機構發展。通過藥品目錄加強對醫療機構用藥的管理，明確醫師開藥的原則，對部分藥品在支付范圍上給予限定，在保證參保患者治療需要基礎上避免藥品濫用和過量使用，控制藥品費用不合理支出。

（三）進一步發揮社區衛生服務機構方便、價廉的優勢

社區衛生服務機構的發展目標是引導居民“小病在社區，大病去醫院”，實現社區醫院首診、分級醫療和雙向轉診，但從調查情況來看，社區衛生服務機構并沒有很好地達到這一目標，對引導居民到社區醫院就醫的作用有限。應當發揮醫療保險政策的引導作用，加大政策傾斜力度，給予到社區醫院就診購藥更大的優惠，保證社區衛生服務機構藥品的價格優勢；增加藥品種類，特別是常見病、慢性病藥物，更好地滿足社區居民就醫用藥需求，[7]從而將原本在大醫院就診取藥的患者引向社區醫院；發揮社區醫院醫生作用，在日常診療過程中向患者耐心講解零差率這一惠民政策，科學指導患者合理使用藥品，更好地發揮政策的效益。

參考文獻：

[1] 侯俊. 臨床不安全用藥行為成因分析及對策[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，（21）：34.

[2] 朱琛嫻，龔純貴，李捷瑋. 醫療保險政策對用藥行為的影響研究綜述[J]. 中國衛生事業管理，2013，（5）：341-343.

[3] 黃芳，周香君，黃亮，等. 基本藥物制度執行后對社區居民用藥行為的影響分析[J]. 中國衛生事業管理，2013，（7）：510-512.

[4] 王玉君，馬蔚姝. 天津市藥品“零差率”政策對患者用藥行為的影響研究[J]. 中國衛生事業管理，2014，（8）：587-589.

[5] 劉佐仁，錢揚. 廣東省公眾用藥安全意識與行為的調查分析[J]. 中國藥房，2012，（48）：4530-4532.

[6] 牛淑喬，俞海亮，米光明. 我國城鄉居民自我藥療行為及影響因素的文獻研究[J]. 中國藥房，2012，（29）：2782-2784.

[7] 劉妤，許建，劉溫文，等. 北京市社區居民用藥行為影響因素分析[J]. 中國全科醫學，2011，（4）：410-413.