建立與完善醫院成本核算體系

賈軍華

醫院成本控制是在保證與提升醫療質量的前提下，利用各種管理方法和措施，按預定的成本限額、成本計劃、成本費用開支標準，對成本形成過程中的一切耗費進行控制、計算、調節、監督、分析，及時揭示實際成本與成本限額、成本計劃、成本費用開支標準的偏差，了解成本升降原因，采用有效的措施，糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制不必要成本費用支出的管理行為。如果要做好成本控制就必須建立嚴格的成本核算體系，科學合理的成本核算體系是成本控制的中心。

醫院成本核算特征

醫院是具有一定福利性質的社會公益事業單位，財務管理目標是不以營利為目的，醫療服務作為一種準公共產品在服務價格上實行國家指導價。目前，醫院的收入主要包括財政補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入四類。與此相對應，醫院支出也分為四類，分別為財政補助支出、醫療支出、藥品支出、其他支出。從而形成了醫療服務經營過程的資金周轉（醫療收支結余），藥品銷售過程的資金周轉（藥品收支結余）及其他收支結余。這樣就使得醫院的成本核算中，既有商業企業和工業企業的成本核算（如藥品和制劑成本的核算），又有本身作為一種準公共產品的醫療成本核算。因此醫院成本核算具有對象的多樣性，方法的復雜性以及成本分攤和控制的特殊性與內生性。

成本核算對象的多樣性及方法的復雜性。醫院成本核算對象是指成本歸屬的對象，是歸集各項費用和計算成本的依據。醫院是一個復雜的系統，它是由多個不同學科的子系統及其與之密切相關的各種保障系統及其子系統所構成。如一個綜合性醫院一般有數十個不同的學科和相關的保障支撐單位，每一學科或保障單位都因專業不同而使成本的內容和表現方式不同，即使在同一學科，亦可因對同一疾病的診斷和治療方式不同，而使醫療服務的成本構成有所不同。因此，醫療服務成本在醫院這個復雜的系統中表現為多樣性，醫院成本的多層性和多樣性，造成了醫院成本分攤的復雜和繁瑣。如管理成本從最高級的院級分攤至某一病種，某一項目就大大增加了難度。由于醫療成本核算對象的復雜性，以及醫院成本核算的特殊性，也就決定了醫院成本分攤不可能簡單化，而是要按成本對象的收益程度，進行逐步逐級分攤。分攤方法是否科學合理，直接影響著成本核算的質量。

醫院成本分攤的特殊性。醫學技術服務不同于企業和商品生產，醫療服務具有不確定性，每一項醫學技術和服務的提供都會因患者對醫療服務的需求時間、方式選擇、應用程度不同，而使醫療服務的成本有所不同即使是同一疾病，對不同病人來說，因其診治方式、病情程度不同也可使醫療成本發生變化。隨著醫學科學技術的發展和新方法、新技術、新材料不斷應用以及儀器設備不斷更新，以醫學技術服務為主的醫療服務在發生著日新月異的變化。而與之相對應的醫療成本日益呈現出變化快、幅度大的特點。每一項新技術的臨床應用或方式方法的改變，都可以改變成本的構成，或使效率提高而大幅度降低成本，或因投人高而使成本大大增加。此外，醫院規模大小、管理人員多少、后勤服務社會化程度的高低直接影響醫院管理費用在全部支出中的比重和管理成本。由此可見，醫院成本不象企業成本那樣相對“固定”，具體到某個病種的成本高低隨機性會更大，制訂醫療服務和考核的標準成本會更加困難。針對醫院不同的籌資方式和不同的資金組合所形成的不同的資本結構，在醫院成本與費用分攤上應充分考慮醫院之間的差異，采用適當方法進行…。

醫院成本控制的內生性。成本控制是發揮人的積極性，通過必要的手段控制費用和節約成本的一種成本管理方法。就醫療成本而言，其成本高低主要取決醫療方案、醫療救助措施和醫療技術。隨著醫療衛生體制改革和商業醫療保險、社會醫療保險的普遍實行，醫療付費方式也發生了根本改變，醫療成本控制的必要性和效益性更加突出地顯現出來。例如醫療保險推出的“單純性闌尾炎～單病種付費”方式，就是為了預防和禁止單純為創收而采取擴大檢驗、檢查范圍等過度醫療服務行為。醫院只有控制醫療成本，才能確保或增加醫院收益。因此，醫院充分調動醫務人員控制醫院成本（特別是醫療成本）的積極性，將對降低醫院成本及社會的醫療成本產生顯著的效果。

醫院成本核算體系的建立與完善措施

建立健全成本核算組織。醫院成本核算是醫院經濟管理的重要內容，它涉及醫院各部門、各科室和每個職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進行，醫院從上到下要建立一個有序的成本核算組織。以經濟核算部門為成本核算中心，科室、班組配備兼職核算員，形成一個從上到下，從領導到職工，從行政后勤到臨床醫技部門，全院全員，互相配合的成本核算系統。完善各種原始記錄，健全各科、班組的計量、驗收、領發、盤存制度。醫院在醫療活動中，要使原始記錄正確，就必須有完善的計量驗收、領發等制度。醫院內部各種材料物資的收、發、領、退都要認真計量，并認真填寫材料物質流轉憑證，嚴格辦理好各種收發領退手續。對消耗量大的水電氣，應由專職人員經常檢修計量器具，保證計量結果的準確無誤。

制定合理的內部結算價格。醫療服務是一項復雜的社會勞動，為了完成某項醫療服務，有時需要多個部門的配合與協助，為了明確醫院內部各科室、班組的經濟責任，醫院應對物資在各科室、班組之間的流動，以及相互提供的勞務采取內部結算的形式進行成本核算和管理，按照誰受益誰承擔費用的原則，醫院成本核算在歸集與分配費用時，應按照各部門、科室、班組受益程度進行。屬于單一部門支出的費用，直接歸集到這個部門，屬于幾個部門共同承擔的費用，根據實際情況按受益程度進行分配，誰多受益，誰多承擔費用，做到分配合理，分攤公平。

解決好醫療服務質量、技術與成本的關系。醫院進行成本核算是為了更好地利用現有人、才、物資源，促進醫院技術的進步和醫學科學的發展，更好地為人民的健康服務。醫院不能為了節約成本忽視醫療服務質量和醫療技術水平，也不能以提高醫療服務質量和技術水平為借口，忽視成本核算。

科學確定成本責任中心。由于醫院工作的特殊性和復雜性，科學合理的設置成本責任中心顯得極其重要。成本責任中心設置合理，成本的分攤、歸集將順利進行，成本核算會真實反映責任中心的成本控制結果；成本責任中心設置不科學，不但會給成本核算工作帶來一系列問題，也會影響成本核算的準確性和真實性，使成本核算結果失去評價價值。醫院應以追求社會效益為最高準則，以追求最佳的經濟效益為保障，醫院進行成本核算是社會效益與經濟效益最大化的唯一途徑。在實施成本核算過程中，既要防止單純追求經濟效益而不顧社會效益的行為，也要防止為追求社會效益而不講經濟效益的行為，只有二者有機結合，才能保證醫院健康有序的發展。

（作者單位：黑龍江省中醫藥科學院）