新醫改六年：從探路到攻堅

張墨寧

永不斷絕的方向之爭

2005年，可以看成新醫改事實上的起始點。這一年，國務院發展研究中心的一份研究報告提出了“中國醫改不成功”論斷。在此之前，上一輪醫改的指導思路已經持續受到質疑：持續20年的醫療服務市場化、商品化加重了民眾負擔，SARS疫情暴露出公共衛生體系的風險。

以不成功的根源是“市場化”還是“不充分的市場化”為主題，持不同立場的學者被輿論籠統劃分為“政府派”和“市場派”，他們的論爭一直延續到今天。前者主張增強公立醫院公益性，取消以藥補醫，加大財政補貼，改變公立醫療機構激勵政策等由政府主導的醫改路徑：后者則主張打破公立醫療機構壟斷，積極引入社會資本辦醫，允許醫療人才自由流動等，通過市場調節增加醫療服務供給。

經過幾年討論，醫改主管部門在評估了國研中心、北京大學、復旦大學、世行、麥肯錫和世界衛生組織等機構分別提供的8套方案之后，正式出臺了新醫改方案。最終方案是一個折中調和的產物，規定各級政府在3年內投入8500億元主要用于補需方，確立了醫療機構公益性這個基本原則，同時又強調公立醫院改革、基本藥物制度、醫保管理制度改革環節中的市場機制。因此，這個方案并不為任何一派所滿意。

無論如何，以回歸醫療機構公益性、建立全民醫保為目標、靠財政投入拉動的醫改之路正式開啟。

2013年10月，《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》發布，堅持“政府引導、市場驅動”被當作3個重要原則之一寫進文件。與新醫改之初“政府主導、市場調節”的定位相比，發生了微妙的調整。主管醫改的國務院副總理劉延東在多地考察時，都表達了鼓勵社會資本進入醫療行業的態度。稱要優先發展非營利性醫療機構，引導民營醫療機構與公立醫院公平發展、互利共贏。之后，放開非公立醫療機構的價格管制、鼓勵醫生多點執業等政策次第出臺，互聯網售賣處方藥的管制也有望解禁。

這些都標志著醫改進入了新的階段。

“強基層”的成績和不足

新醫改確定的五項重點工作安排中，四項皆圍繞基層展開：加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化。

新醫改的頂層設計只確定了目標、原則和方向，并沒有很強的可操作性。改革啟動后，陜西、浙江、云南等多個省份都打造了自己的樣本，最終是“安徽模式”脫穎而出。

在安徽探索的基礎上，作為新醫改突破口的“強基層”在落實層面主要包括以下幾個方面：首先是保障體系的擴充，新農合的籌資水平逐年提高;其次是基本藥物供應體系的建立，執行省級集中招標采購、零差價銷售的藥品價格管制;再次是對基層醫療機構實行財政補助、“收支兩條線”的管理方式，以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式，徹底取代“以藥養醫”模式。

幾年下來，“安徽模式”的推廣取得了一些成就，但效果也有不夠理想之處。

作為一名基層的衛生官員，徐毓才對基層醫改的問題有他的看法。首先，他將原因歸結于基本藥物制度，基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品，但在實際推行時卻變成了集中招標采購、統一配送、統一價格，導致價格過低則斷供，價格虛高加劇回扣腐敗之風盛行。

其次，地方的很多領導受“基層醫療機構不應該重醫療輕公衛”思想的影響，認為鄉鎮衛生院、村衛生室只要做好基本公共衛生服務就可以了，把醫療服務功能廢棄，加之新醫改后大量增加的基本公共衛生服務項目占用了本來就很緊缺的人才，一些基層實用性醫療人才紛紛上調，形成患者、醫生雙上流現象，進一步加速了基層醫療機構醫療服務能力的萎縮。

再次，徐毓才認為新農合基金也存在風險：“新醫改后醫療保險報銷比例不斷被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封頂線也一再被提高，相當于不斷給新農合基金加壓。”

無論如何，新醫改給基層群眾帶來的利益是很大的。然而，任何制度都有可被利用的空間，財政的投入也可能變成醫院、藥企和保險公司的新的盈利增長點。任何一個環節的疏漏，都會導致整個制度構想無法走下去。這就要求不斷完善制度，加強監管，才能制衡不斷生長出來的趨利沖動，保護群眾利益。

公立醫院改革的核心是藥價

城市公立醫院在醫療服務體系中一直占據著主導地位，集醫患緊張、過度醫療、醫藥費用上漲各種矛盾于一身，必定是醫改的中心。但公立醫院改革嚴重滯后了，當基層醫改已經取得了相當大的成績且已經暴露出新的問題的時候，公立醫院改革還沒有真正開始。改革遲遲未動，加上上述伴隨著財政投入增加而出現的新問題，許多城市群眾近年來對醫療問題的感受是持續下降的，這與農村基層群眾的感受相反。

雖然近年來增加醫療衛生投入引發的新問題集中于公立醫院，但公立醫院具體要怎么改，方向還不清楚。

但是從政府的施政取向上可以判斷，醫改就要進入攻堅階段了。1月19日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，研究推進深化醫藥衛生體制改革，會議討論通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，明確要求加快推進公立醫院改革。

不久前，國務院辦公廳印發了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，目的是合理降低藥價，并保障藥品供應。但北京大學國家發展研究院教授李玲對此評價不高，她認為，“藥改”始終沒有形成整體性方案，這個《指導意見》雖然給出了藥改的明確方向和辦法，但仍然需要醫保、醫療兩個環節的配合。

可以說，新醫改經過了幾年的探路，終于要進入攻堅戰階段了。攻堅的目標就是城市公立醫院改革，我們有理由對這項關系到大家日常生活的改革保持關注和期待。