讓醫改“惠”到“實處”

王永群

2009年新一輪醫改啟動以來，安徽率先探索出了基層醫改的新路徑，得到了全國的關注。今年2月，安徽官方宣布，對基層醫療衛生機構不再實行“收支兩條線”的管理。這被外界解讀為“安徽模式”的“破產”。 “破產”只是想象，相反，“政府主導，公益性取向”的醫改在安徽得到了強化。

作為全國4個深化醫改試點省，安徽自今年4月1日起在全省100所二級以上公立醫院開始新一輪醫改。其重點是，取消藥品加成;提高診察、手術、治療、護理及部分中醫服務價格，門診“限時限號”，實行藥品帶量采購，進一步降低虛高價格。相較于醫改新規定，公眾關心的則是改制后的公立醫院會變成什么樣子。藥價會更低嗎？還要排長隊嗎？服務會更好嗎？醫療水平會提高嗎？

基層醫改，安徽的目標是回歸公益

住院10天，因嚴重腮腺炎并發癥動了三次手術的朱小真度過了危險期。4月12日 ，在安徽醫科大學第一附屬醫院病床上，這位來自安徽省壽縣雙橋鎮42歲的農村婦女向記者講述了轉診的過程：“先是在鎮上醫院吊水，高燒不退，醫生診斷我是并發癥，建議我趕快直接轉到這里，因為我的病情特別嚴重，他們擔心我到合肥后住不上院，在我從老家動身時，鎮醫院醫生聯系了縣合管辦工作人員幫我在網上預約，順利住上院。”

“總算撿回一條命。”朱小真的丈夫說，“醫生說我們的并發癥已經影響了內臟器官，急需要動手術，再耽誤命就沒了。聽說現在是新醫改，在農村住院的病人，病情特別嚴重的，轉診由醫院幫忙聯系在省城醫院住上院的可能性很高，不像以前，轉診都是靠病人自己，能不能住上院，就看你有沒有關系，能不能找到人。”

朱小真的幸運，是她遇上了安徽醫改新政，其中規定之一就是分級轉診制度。

“這一制度設計的核心，就是強化政府的辦醫責任，奠定維護公益性的基礎和長效機制。”安徽省醫改辦專職副主任程進軍在接受記者采訪時介紹，2009年，安徽開始在全省32個縣（市、區）啟動以基本藥物制度“零差率”為核心的基層醫藥衛生體制改革試點。2010年9月1日，改革在全省推廣，按照“招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監督”的辦法，完成了基本藥物省集中招標采購，從而在全國率先實現基層醫改 “全覆蓋”，基本藥物中標價格較國家指導價平均下降52.8%。在改革后，基層醫療衛生機構基本支出和基本公共衛生服務支出核定后納入年度財政預算，從根本上保障了基層醫療衛生機構的正常運轉;同時，政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出，由縣財政根據發展建設規劃足額安排，從制度層面保障基層醫療衛生機構的健康運行。

程進軍說，邁出第一步后，2010年11月1日，安徽選擇21個縣開展縣級公立醫院綜合改革，試點仍以零差率為突破口，同步降低CT等大型設備檢查價格，適當提高長期偏低的手術費、護理費等，旨在破除“以藥補醫”機制，推進縣級醫院運行機制的根本性轉變。隨后試點擴充到全省其余53個縣、市和農業區，涉及近6000萬人口。

改革需要真金白銀投入，為了落實政府辦醫責任，建立全新的補償機制，讓醫院從“以藥養醫”轉向“以技補醫”，僅2014年，安徽全省縣級醫院共獲得各級財政補助12.4億元，比改革前增長27.8%。

“在優質醫療資源總量相對稀缺的現狀下，公立醫院改革成敗的關鍵，在于能否放大城市公立醫院的‘支柱作用，讓更多人更加方便地享受優質醫療服務。”程進軍認為，縣級公立醫院改革為安徽城市公立醫院改革埋下了伏筆。

“我們對全省二級及以上醫療機構進行了系統全面梳理，此次確定了100所公立醫院納入本次改革范圍。其中，省屬醫院17所，市屬和區屬醫院83所。對于其他行業主辦的公立醫院、企事業單位和其他社會組織舉辦的醫院、民營醫院等，也可以參加改革。參加改革后，執行醫保支付價和藥品帶量采購，醫療服務價格不高于政府指導價，營利性民營醫院醫療服務價格由醫院自主確定;11所承擔公共衛生管理的婦幼保健機構、3所療養院不納入本次改革范圍。”3月26日，安徽省衛生計生委主任于德志接受記者采訪時說。

100所二級以上城市公立醫院同步進行改革

安徽醫改方案設計之初，始終存在著“補供方”與“補需方”的爭議。于德志說，現在看，全盤推進，依托全民醫保體系，通過建立“需方”對“供方”的購買機制，推動醫療機構建立更加完善的績效考核評價制度，在降低患者負擔的同時，充分調動醫務人員積極性。

安徽省蕪湖和馬鞍山兩市是國家首批16個公立醫院改革試點城市，在改革中，分別探索出不同路徑。在蕪湖，自2011年10月1日起重點推進“醫藥分開”改革，同時以城市三級醫院為龍頭，組建三個醫療聯合體，優化醫療資源布局，推進分級診療。

醫改關系到每一個人，政策措施必須要“接地氣”。兩市試點為全省推行提供了范本。城市公立醫院改革是深化醫改的重點和難點，也是決定改革成效的關鍵環節。

“需要改革的內容很多，復雜問題客觀存在，必須通過改革管理體制和運行機制，使公立醫院更好地適應醫學發展的科學規律和醫院運行的市場規律。”于德志說，安徽公立醫院改革，概括地說，就是通過同步實施取消藥品加成、調整醫療服務等技術勞務價格、醫療機構聯合帶量采購等3項改革政策，實現轉換公立醫院運行機制這1個核心。

于德志說，在改革進程中，安徽將嚴格遵循患者就醫負擔不增加，醫務人員收入不減少2項原則，落實控制城市公立醫院藥品占比、耗材占比、人員支出占比、城市大醫院門診服務時間和數量等4項舉措，以確保公立醫院的公益性和醫務人員的積極性。此外，還要探索建立以醫療聯合體、預約診療為切入點的分級診療制度，以規范技術使用、合理控制費用、提高診療水平為著力點的支付方式改革制度，以信息化支持下精細化、專業化、社會化為重點的現代醫院內部管理制度，以引導患者合理就醫、促進社會監督為出發點的醫療服務信息社會公開制度，以構建和諧醫患關系、共同減輕疾病痛苦為落腳點的醫院人文管理制度等5項制度，促進醫療服務可持續發展。