垂體腺瘤術后顱內感染的防治策略

田健

【摘要】垂體腺瘤是垂體疾病中最常見的一種性質為良性，其發病率約占項內腫瘤的8%-15%。垂體腺瘤的臨床表現主要有內分泌功能紊亂和神經功能障礙兩方面。垂體腺瘤的診斷應綜合分析患者的臨床癥狀、體征及內分泌、放射學檢查以確診。本文提出了內科治療、手術治療與放射治療三類手段。

【關鍵詞】垂體腺瘤；內科治療；手術治療；放射治療

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0152-01

垂體腺瘤的治療有三個主要目標：緩解激素分泌允進及相關癥狀；縮小腫瘤體積并減輕占位癥狀；糾正激素缺乏。

一，內科治療

近年來藥物的應用在垂體瘤治療中的地位正隨著垂體瘤發病機制和相關藥物研究的不斷深入而逐漸提升。垂體瘤的藥物治療的根本原則是降低過高的垂體激素水平，改善臨床癥狀，縮小腫瘤體積。

①泌乳素瘤：研究證明多數泌乳素型垂體腺瘤（PRL）患者應用多巴胺受體激動劑可降低血清泌乳素水平并縮小腫瘤體積。在美國，被批準應用的多巴胺受體激動劑為麥角溴銨（溴隱亭）和卡麥角林。此類多巴胺受體激動劑可以與多巴胺受體D2特異性結合，通過抑制泌乳素mRNA和泌乳素的合成來抑制細胞增殖，進而減少胞質的體積，并促進空泡形成，最終導致細胞調亡。通過上述機制，多巴胺受體激動劑可以降低血清PRL水平，緩解高泌乳素血癥的癥狀，縮小腫瘤體積，并且經常能使患者恢復生育功能。需要指出，服用多巴胺受體激動劑治療垂體瘤可能導致垂體卒中或腦脊液漏，后者在有顧底破壞的患者中風險更大。當出現有突發視路癥狀時應急癥手術。若出現腦脊液鼻漏，應停藥觀察，必要時手術處理。

②生長激素瘤和促腎上腺皮質激素瘤：藥物治療對于生長激素型垂體腺瘤和促腎上腺皮質激素型垂體腺瘤的功效不及泌乳素型垂體腺瘤。而且，經蝶入路垂體瘤切除術是生長激素型垂體腺瘤和促腎上腺皮質激素型垂體腺瘤的首選治療方式。生長抑素（SST）類似物可與SST受體結合，減少cAMP的產生，進而抑制生長激素的分泌和促生長激素細胞的增殖。抑制腎上腺類固醇生成的藥物額可以減輕促腎上腺激素型垂體腺瘤患者的癥狀，但對恢復垂體正常的內分泌功能沒有效果，且傳統藥物如酮康哩、美替拉酮等因副作用較大，故臨床上很少應用。

③無功能性垂體腺瘤（NFPA）：此型腫瘤約占垂體腺瘤20%-35%，生長緩慢，缺乏明顯的激素相關臨床癥候群，因此早期診斷困難。患者在確診時，往往腫瘤體積已較大，壓迫或侵犯正常垂體而造成血清激素水平正常或低下。有的甚至已經生長成為巨大腺瘤，嚴重侵犯如視交叉、下丘腦、海綿竇、第三腦室等周圍組織，常造成無法全切腫瘤，術后腫瘤易復發，需要行放射治療抑制腫瘤生長，但放射治療起效較緩慢，且常會引起視力受損、垂體功能低下和下丘腦功能紊亂等并發癥。部分患者因無意或其他原因發現腫瘤，此時腫瘤尚未造成激素紊亂或視路癥狀，可密切觀察。若腫瘤體積增長快，或已造成視路癥狀，則需進行手術治療。

二，手術治療

目前對于垂體腺瘤的治療，通過手術治療最大程度切除腫瘤是主要手段。手術治療的目的：在保護正常垂體功能的前提下最大程度切除腫瘤，解除腫瘤對正常垂體、視交叉、海綿竇、下丘腦、第三腦室等結構的壓迫，恢復正常的激素水平。

①經鼻蝶手術：目前治療垂體腺瘤最常用的手術入路即經鼻蝶入路，經此入路手術切除可對大約90%的患者進行治療。其優點為更快更直接地達到鞍區，可在保護正常垂體組織的前提下選擇性切除腫瘤，手術創傷小、安全性高，患者術后恢復快。

經蝶手術入路的適應征：垂體微腺瘤；腫瘤突破鞍隔向鞍上生長，但不呈觀鈴型，無明顯“束腰征”，且未向鞍旁侵及；垂體瘤卒中且不伴有蛛網膜下腔出血或項內血腫者；蝶竇的氣化程度良好；藥物治療無效或服藥過程出現卒中、腦脊液鼻漏者；X-刀、Y-刀治療后腫瘤壞死囊變擴大，引起視力障礙者。

經蝶手術入路的禁忌征：腫瘤呈觀鈴型，有明顯“束腰征”；垂體瘤向鞍上擴展生長，放射學檢查提示腫瘤質地堅硬；垂體大腺瘤或巨腺瘤，向額底、海綿竇及斜坡生長；蝶竇氣化不良者；鼻腔及副鼻竇有炎癥者；凝血機制障礙。目前經鼻蝶入路的手術方式主要包括顯微鏡下經鼻蝶手術和內鏡下經鼻蝶手術兩種。

②經煩手術：經頗手術切除垂體腺瘤是非常成熟的術式，也是最早應用于臨床的垂體瘤切除術入路方式。但目前絕大多數垂體腺瘤均可通過經鼻蝶入路切除，故經頡手術切除垂體瘤主要針對巨大垂體腺瘤向額底、海綿竇、斜坡擴展者、需分期手術或需要聯合入路等不適合經鼻蝶入路的患者。經煩垂體瘤切除術主要有經額下入路、翼點入路和顳下入路三種。根據腫瘤的大小、形狀及向側方、額底、斜坡及后上方的擴展情況，三種入路各有優劣。

經顱入路的適應征：腫瘤向鞍上發展，形狀呈啞鈴型，有明顯“束腰征”的垂體腺瘤；腫瘤明顯向前、中、后顱窩發展，或長入第三腦室造成腦積水的垂體大腺瘤；影像學上提示腫瘤質地堅硬，泌乳素腺瘤長期服藥致腫瘤纖維化垂體腺瘤；蝶竇氣化不良；有鼻竇或副鼻竇炎癥者；腫瘤卒中并伴有蛛網膜下腔出血或腦內血腫者。

三，放射治療

放射性治療垂體腺瘤的目的為控制腫瘤生長、恢復激素水平、緩解內分泌癥狀。可分為外放療和內放療兩種。常作為藥物治療和手術治療的輔助治療，有時也可作為單獨的治療方法。常規放射治療方法包括X線放療、直線加速X-刀、Y-刀等。在外放療中，最常用的為伽馬刀立體定向治療。

在某些情況下，比如腫瘤體積較小，但累及海綿竇、腫瘤術后殘留、腫瘤術后復發或手術禁忌等，可以首選伽瑪刀治療。垂體瘤的位置固定于鞍區，且對放射線敏感；而正常垂體組織對放射線不敏感，因此伽瑪刀可以有效的殺傷腫瘤細胞，同時不損傷或僅輕度損傷正常垂體組織。放射劑量的選擇與腫瘤體積以及腫瘤與垂體柄、視神經的距離密切相關。

綜上，垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤之一，隨著對垂體瘤的研究不斷深入，其解剖、病理生理、診斷以及治療等方面都取得了巨大的進展。但仍存在很多問題需要繼續研究。在決策治療方案時，要綜合考慮激素分泌水平，腫瘤占位效應，以及患者具體情況，尤其是孕齡女性患者的生育問題等。對于偶然發現的垂體腺瘤，尤其是無功能型垂體微腺瘤，沒有明顯臨床癥狀和激素水平變化，可以選擇隨訪；泌乳素型垂體腺瘤患者首選藥物治療；對于無功能型垂體大腺瘤和除泌乳素腺瘤以外的分泌型垂體腺瘤患者，首選手術治療。