脊髓型頸椎病手術治療與發展

王叢奇

【摘要】脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎退行性疾病的一種，占頸椎病的5-10%，是以椎間盤退變為基本病理基礎，引起相鄰椎節椎體后緣骨贅形成，以此構成對脊髓或脊髓支配血管的主要壓迫，導致不同程度的脊髓功能障礙，造成患者生存質量嚴重下降甚至危及生命，是一種嚴重危害人類健康的疾病。由于該病癥狀嚴重，且呈進行性加重，一旦延誤診治常發展成為不可逆性神經損害，因此原則上該病一旦確診，應及時行手術治療，以解除脊髓壓迫，保護和改善脊髓功能。隨著影像學的迅速發展，對診斷脊髓型頸椎病是否確定手術治療較為容易。手術治療己成為廣大學者所共識，但選擇何種手術方式，許多學者尚存在分歧。本文就脊髓型頸椎病的手術治療及進展作一綜述。

【關鍵詞】CSM；手術治療；發展

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0184-02

CSM發病緩慢，病情常有反復，從它的病理過程來看，致壓物本身對脊髓有損害，脊髓長期缺血、缺氧，其灰質白質破壞，發生脫髓鞘改變，病情很難逆轉，因此，對于明確診斷的應及早手術。代志偉等認為診斷CSM要注意以下三點：具有頸髓受壓的臨床表現及體征；影像學檢查，特別是MRI所表現的受壓情況與臨床表現要相一致；必須排除脊髓側索硬化癥、椎管內腫瘤、末梢神經炎等疾病。

一，手術方式的選擇

解除脊髓的壓迫，恢復或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和脊髓相適應的椎管容量及形態，最大限度恢復脊髓殘留功能和阻止病情進一步發展或惡化是手術治療的目的。手術基本原則：手術前必須完善各項檢查，包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等；減壓的基本原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓獲得減壓；減壓的最有效辦法是要直接切除減壓。要根據病變特點來確定是采取前入路還是后入路，應根據所要減壓融合、固定的具體部位而定。其原則是：在脊髓受壓區實行減壓融合。

（一）頸椎前路手術

頸椎病的手術治療早期采用后路減壓手術。在明確了椎間盤和骨贅前方壓迫脊髓及（或）神經根是導致頸椎病的主要原因后，前路手術在理論上成為理想術式。

前入路手術的優點是：能直接解除脊髓腹側致壓物，對脊髓干擾小，有利于脊髓在相對正常的生理環境下恢復功能；同時行植骨融合，使病變節段獲得即刻穩定，防止頸椎失穩對脊髓功能的進一步損害；減壓范圍除傳統的椎間盤組織及增生的骨贅外，前路周邊潛行刮除擴大減壓范圍，擴大椎間孔面積，能夠解除神經根的壓迫，緩解臨床癥狀；植骨能恢復椎間隙高度，擴大椎間孔面積，減輕神經根受壓，同時亦可使后方皺縮前凸的黃韌帶得以伸展、頸脊髓減壓充分。

但必須強調頸椎前路手術基本原則：手術前必須完善各項檢查，包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等；減壓的基本原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經根獲得減壓；減壓的最有效辦法是直接減壓，即哪里有壓迫就應該在哪里切除致壓物減壓。脊髓型頸椎病的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎問盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓；重視植骨融合，任何堅強的內固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達到堅強的力學穩定；符合生物力學原則；出血少不用輸血。手術切口的選擇：頸前右側，前路減壓、植骨融合術，頸前路減壓植骨、鋼板系統內固定術，前路減壓、Cage植入術。

（二）頸后路手術

后路手術是在直視下開放椎管及部分神經根管，探查及明確病變對脊髓及神經根的壓迫真象，并解除其壓迫的因素，使脊髓和神經根有一定的緩沖空間，并達到相對減壓的目的。對于多節段脊髓型頸椎病，前路手術由于解剖結構的因素及手術技術上的原因，常不能將脊髓的致壓物直接去除，且并發癥較多，遠期效果不佳，故多采用“弓弦原理”的后路減壓手術。頸椎后路手術多適應于：頸椎病合并發育性椎管狹窄、頸椎病合并韌帶骨化、頸椎病合并繼發粘連性蛛網膜炎、多階段頸椎病（≧3個椎節）。脊髓型頸椎病的后路手術治療方法主要有椎板切除和椎板成形術兩種。椎板切除包括全椎板切除術椎板切除術、半椎板切除。

兩種機理達到減壓的目的：后方的直接減壓；頸髓向后漂移而達到直接減壓。后路椎管擴大成形術具有多階段同時減壓、對頸椎屈伸度影響小、術中并發癥少等優點，可有效地擴大椎管容積，使脊髓獲得后移的空間，雖移行有限，但足以使脊髓前后得到減壓，從而取得脊髓功能顯著改善的臨床療效，特別對于行頸前路手術困難者有一定優越性。

（三）前后路聯合手術

對于重度的CSM患者，手術入路的選擇存在較多的爭議性。有的學者主張前路手術，行長節段減壓次全切除兩個或兩個以上椎體，然而由于減壓節段的增加，手術難度相應增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關節形成的發生率增高。過多切除椎體手術創傷大，對脊柱的穩定性影響也較大。也有學者主張后路手術，但有頸椎不穩時，頸椎生理曲度變直、后凸畸形時，或脊髓前方與病灶粘連時，后路椎管擴大減壓脊髓不能向后漂移，達不到治療效果。采用前、后路聯合手術治療，后路椎管擴大成形，脊髓減壓較徹底，前路椎間盤摘除植骨融合鋼板固定，提供了較好的穩定性，同時解決了后路不能解決的脊髓前面椎間盤突出、骨贅所致的壓迫，頸椎不穩，生理曲度改變情況，又牢固固定，提高融合率，對脊髓神經功能的回復，改善脊髓神經損傷有重要意義。

結語

脊髓型頸椎病是骨科的常見病，本病常呈慢性進行性轟展，是導致中老年人脊髓功能障礙的主要原因，該病癥狀嚴重，多數呈相對惡性的發展趨勢。目前尚無能有效解除脊髓壓迫的藥物或其他非手術治療手段，因此，大多學者主張，一旦明確診斷，應及時手術治療，以解除脊髓壓迫。同時，務必把握適宜的手術時機，根據具體病情選擇合適的手術入路，術中精細操作，徹底減壓，術后合理功能鍛煉，均可取得脊髓功能顯著改善的臨床療效。

參考文獻：

[1]代志偉，前后路手術治療脊髓型頸椎病治療及進展.中國醫藥指南，2008，06