血管性癡呆的研究進展

于克文

【摘要】血管性癡呆（VD）是由一系列腦血管因素導致腦組織損害引起的癡呆綜合征。其發病率逐年上升，目前多數促智藥物臨床療效不十分明顯，因此尋求新的治療途徑已成為必然。中醫針灸以其操作簡便、無毒副作用、療效確切而被廣大患者所接受。本文對VD的發病機制、危險因素、診斷治療等研究進展做出分析，以便為后來者有所幫助。

【關鍵詞】VD；發病機制；診斷治療

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0191-02

VD主要是由于缺血性腦血管病和出血性腦血管病引起，其次各種類型的炎癥性腦血管性疾病，包括非特異性血管炎，以及結核、梅毒、真菌、寄生蟲等均可成為腦血管性癡呆的病因。在少數情況下，也可由心跳驟停，全腦缺血缺氧引起。其發生機制、危險因素、診斷治療的研究進展有必要做出闡述。

一，發病機制

1，腦血管損害的研究

絕大多數研究證實，腦血管病是卒中后癡呆的基本原因，認為近一半的卒中后癡呆患者是由于腦血管病所致，要害性梗死、腔隙狀態、伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）、遺傳性淀粉樣變性腦出血等腦血管損害都可能是導致癡呆的血管性因素。

2，腦白質異常的研究

腦白質異常主要指病變位于腦白質，特別是腦室周圍的深部白質區受缺血影響而導致的缺血性脫髓鞘改變。正常的神經功能取決于軸索髓鞘的完整，而腦白質異常可能引起神經功能障礙。有研究表明當白質疏松達10cm以上者，均有明顯的包括大腦額葉功能，注意力及信息處理速度等認知操作功能的下降。主觀記憶損害在白質疏松者比不伴有白質疏松者更顯著。白質異常是皮質功能損害的基礎，輕微的注意力下降以及控制能力及思維速度較差等，可能是額葉或皮質下功能受損后最敏感的表現，是因為白質疏松引起各皮質間的分離，加之皮質區血流灌注率減低的結果。

二，危險因素

一般認為VD的危險因素與卒中的危險因素相同，但這多是理論上的推測。盡管目前對這些因素做了不少系統研究，但仍未取得一致意見。除年齡因素外，目前還沒有足夠的流行病學依據可證明這些因素是VD的危險因素。

1，人口因素。與其它老年癡呆性疾病一樣，VD的發病率隨年齡增長而成倍增加。對這種相關性，各個研究結果比較一致，說明年齡是VD危險因素中比較確定的因素。

2，動脈硬化。具有較多血管疾病危險因素者較易發生VD。己表明包括高血壓、吸煙、酗酒、心肌梗死、糖尿病和高膽固醇血癥等都是卒中的危險因素，而卒中可導致VD。

3，腦白質疏松。多數研究報道，腦白質疏松是衰老過程的部分表現，它不僅使腦血管病的危險因素增加，也是卒中后癡呆的一個危險因素。

4，血液動力學的改變。研究發現，高血壓與腦室擴大，腦萎縮及白質損害呈顯著的正相關，但低血壓也可引起白質深部長的穿通動脈灌注不足導致白質損害。一般認為，中年時期高血壓與老年認知功能損害有關，而與患者當時有無高血壓或直立性低血壓無關。

5，基因因素。基因因素與卒中的關系尚未完全闡明，因此基因因素與VD的關系也不十分清楚。只有很少VD病人發病與純粹的基因因素有關，多數VD病人為基因與其它因素相互作用的結果。

三，VD的診斷與治療

VD可由不同原因引起，其病理改變也不相同。目前研究的熱點多為缺血性腦損害引起的VD。早期研究注重尋找腦組織梗死量對引起癡呆所起的重要作用，強調腦梗死體積大于50ml者易引起癡呆。但目前多數學者傾向于病變部位是腦梗死后能否引起癡呆的關鍵因素。一般認為，優勢半球丘腦，角回及雙側腦梗死，額葉深部梗死及左半球梗死容易發生VD。目前一些尸檢資料或神經影像學證據都表明腦梗死組織體積、數目和部位是確定VD的重要因素。隨著神經病理學的研究進展，更多的研究者開始注意到腦白質和灰質深部小血管病是引起VD的重要原因。

目前尚缺乏對血管性癡呆公認的診斷標準。美國精神病學會曾在1979年對多發性腦梗塞癡呆提出過4條診斷標準，以后為了提高診斷血管性癡呆的科學依據，美國國立衛生研究院又制定了診斷肯定、很可能確診、可能確診的新標準。國內對血管性癡呆的診斷標準尚無一致意見，但大致都具備以下條件：臨床上必須有癡呆的癥狀；必須同時有患腦血管病的足夠證據；二者必須相互關聯。所以，VD的診斷首先應確診患者有癡呆，并排除其它器質性腦病引起的癡呆，如老年性癡呆，帕金森病等。目前，癡呆的診斷多采用美國精神病協會于1994年修訂的DSM-IV以及簡易智力狀態檢查表（MMSE）和Hachinski缺血量表來進行診斷和評分。其次，腦血管病的診斷，除應具備診斷腦血管病的條件外，并應有神經放射影像學的證實。后者很重要，可以幫助明確病變的部位、性質，并能幫助明確癡呆與腦血管病的相互關系，故很有價值。最后，癡呆必須與腦血管病直接有關，系指癡呆必須是在腦血管病發生后三個月內發生者，可以突然發生，逐漸進展或階梯式進展。

目前對血管性癡呆的診斷標準存在著很大的爭議，有人認為，不應該僅依靠多發性腦梗塞灶或腦室旁白質病變就診斷為VD，認為診斷過寬；也有作者認為VD未必一定有梗塞，慢性進行性缺血性腦血管病也可有癡呆，因而認為診斷不足。鑒于目前VD與AD在神經病理、基因等方面的聯系越來越緊密，有時不論在臨床診斷上，還是在病理或尸體解剖上，二者都難以鑒別。許多發生在腦血管病后的癡呆，以目前的檢測方法與手段，都很難正確判斷為那一類型的癡呆。

治療包括藥物治療與康復治療。藥物治療。血管性癡呆的治療主要有兩個方面：一方面是治療腦血管病或至少預防腦血管病進一步惡化；另一方面是改善腦功能。治療腦血管病臨床可選用抗凝、溶栓、擴容、擴張血管等藥物；改善腦功能的常用藥物如鈣離子拮抗劑、抗自由基藥物及增智藥物等。

康復治療。包括心理治療、語言訓練和肢體功能訓練，均應有計劃進行，循序漸進，堅持不懈，肯定會有所改善，甚至可望痊愈。總之，比起Alzheimer病，血管性癡呆預后要相對好些，只要病情不太嚴重，早期診斷，早期治療，長期堅持，大部分病人均可望好轉。

參考文獻：

[1]李真，血管性癡呆的研究新進展【D】，河北醫科大學，2008