超聲造影對肝細胞肝癌病理分級的研究

李娜

【摘要】細胞肝癌（HCC）的超聲造影表現(xiàn)與病理分級之間的相關(guān)性，提取有意義的參數(shù)，用影像學(xué)的方法判斷HCC的病理分級，為臨床選擇治療方案，判斷預(yù)后提供更多的信息。

【關(guān)鍵詞】超聲造影；HCC；病理分級

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0180-02

肝癌與肝硬化關(guān)系密切，約84.6%肝癌中合并有肝硬化。肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，經(jīng)歷肝硬化再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)、高度異型增生結(jié)節(jié)、包含肝癌中心的異型增生結(jié)節(jié)到肝細胞癌的逐步演變過程。在這一過程中伴隨著肝竇的毛細血管化和新生血管生成。肝硬化再生結(jié)節(jié)由門靜脈和肝動脈雙重供血，以門靜脈供血為主；在由肝硬化再生結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)變以及肝癌生長的過程中，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多并最終成為肝癌的主要滋養(yǎng)血管。隨著腫瘤的生長，低分化腫瘤組織也逐漸生長并替代高分化腫瘤組織。中低分化肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤常合并動靜脈屢，較少含有血竇。高分化肝癌以門靜脈供血為主或由肝動脈和門靜脈雙重供血，癌細胞多呈梁狀或索狀排列，血竇豐富。腫瘤分化越差，腫瘤組織和血管結(jié)構(gòu)越紊亂，生物學(xué)行為越險惡。腫瘤微血管構(gòu)筑類型與病理分化程度相關(guān)，隨著HCC分化程度的減低，腫瘤的微血管密度（MVD）呈逐漸升高趨勢，即分化程度較低的腫瘤單位體積內(nèi)血管數(shù)較多，管腔較大，HCC病理分化差異較大，不同分化程度肝癌血供不同，影響著腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移。而客觀的評價腫瘤的病理分級對于選擇恰當?shù)闹委煼桨福u估預(yù)后有重要的意義。

一，肝癌的病理演變過程及特點

HCC常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，經(jīng)歷肝硬化再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)、高度異型增生結(jié)節(jié)、包含肝癌中心的異型增生結(jié)節(jié)到高分化肝細胞肝癌直至低分化肝細胞肝癌的逐步演變過程，在這一過程中伴隨著肝竇的毛細血管化和新生血管生成。肝硬化再生結(jié)節(jié)由門靜脈和肝動脈雙重供血，以門靜脈供血為主；在由肝硬化再生結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)變以及肝癌生長的過程中，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多并最終成為肝癌的主要滋養(yǎng)血管。隨著腫瘤的生長，低分化腫瘤組織也逐漸生長并替代高分化腫瘤組織。不同分化程度肝癌血供不同，影響著腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移。而且中低分化肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤常合并動靜脈屢，較少含有血竇，而高分化肝癌以門靜脈供血為主或由肝動脈和門靜脈雙重供血，癌細胞多呈梁狀或索狀排列，血竇豐富。腫瘤分化越差，腫瘤組織和血管結(jié)構(gòu)越紊亂，生物學(xué)行為越險惡。而對于非手術(shù)切除的肝癌患者，其病灶的血供特點對于選擇最佳治療方案具有重要的意義。

二，超聲造影對HCC的研究

超聲由于其無創(chuàng)、便利、廉價等優(yōu)點，成為肝癌的普查方法。但B型超聲和彩色多普勒超聲由于技術(shù)本身的局限，對肝癌的定性能力相對較弱，超聲造影作為診斷肝腫瘤的新技術(shù)，顯著提高了診斷水平。

超聲造影與CECT，CEMRI不同，它是真正的血池顯影。造影劑微泡的血流動力學(xué)與紅細胞相似，可以顯示組織的微血管結(jié)構(gòu)，因此可作為一種示蹤劑顯示器官的血流灌注情況。超聲造影劑的成分是微泡，病人對造影劑有很好的耐受性，因此超聲造影可以重復(fù)多次檢查。

肝臟是受雙重供血的臟器，同時接收肝動脈和門靜脈的血流，因此造影劑由肘靜脈注射入體內(nèi)后，也從肝動脈和門靜脈兩條途徑進入肝內(nèi)，這也是肝臟造影形成動脈相、門脈相和實質(zhì)相的原因。肝動脈的血流占總血供的25-30%，門靜脈的血流占總血供的70%-75%。造影劑由肘靜脈注射入體內(nèi)后進入腹主動脈，一部分造影劑直接進入肝動脈入肝，引起肝動脈系統(tǒng)灌注增強，從而形成早期增強。剩下的造影劑通過兩條途徑匯入門靜脈，其一是造影劑經(jīng)腹主動脈進入腹腔動脈，然后依次進入脾動脈、脾靜脈，最后匯入門靜脈；其二是造影劑經(jīng)腹主動脈進入腸系膜上動脈，然后進入腸系膜上靜脈，最后匯入門靜脈。經(jīng)門靜脈入肝的造影劑引起引起門靜脈系統(tǒng)灌注增強，從而形成延遲增強。由于肝動脈占肝供血的四分之一，門靜脈占供血的四分之三，因此早期增強（動脈相）入肝微泡少，肝實質(zhì)增強程度弱，延遲增強（門脈相）入肝微泡多肝實質(zhì)增強程度強，因此形成了肝顯像的“時相”。

肝臟造影劑灌注增強過程可分為三個時相：（1）動脈相：注藥后8-17秒后開始，25-35秒消退，平均持續(xù)27秒。該時相表現(xiàn)為肝內(nèi)動脈血管迅速顯影，呈亮線狀強回聲，血管分支形態(tài)規(guī)則，似“枯樹狀”，未明顯增強的肝實質(zhì)與增強的動脈影呈強烈的對比。（2）門脈相：30-45秒開始，2分鐘消退。該時相表現(xiàn)為門靜脈主干及其一、二級分支內(nèi)充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強回聲，肝實質(zhì)增強逐漸顯著。（3）實質(zhì)相：注藥后2分鐘開始，4-6分鐘消退。該時相表現(xiàn)為肝組織均勻性增強，至增強信號完全消失時結(jié)束，期間血管結(jié)構(gòu)不顯影。在肝臟造影的臨床應(yīng)用中，門脈相與延遲相間無明顯的分界，因為超聲造影劑為血池造影劑，并不彌散于血管外間隙，完全在血管內(nèi)（肝竇），因此門脈相和實質(zhì)相又可并稱為肝竇期，兩者之間并無嚴格的分界。HCC病灶增強方式可表現(xiàn)為：快進，動脈相早期病灶已經(jīng)完全被造影劑充填；快出，動脈相晚期或者門脈相早期病灶中的造影劑已被清除；慢進，門脈相晚期甚至實質(zhì)相病灶仍未全部被造影劑充填；慢出，實質(zhì)相病灶仍被造影劑充填。

在低機械指數(shù)諧波超聲造影中，HCC典型的表現(xiàn)為動脈相早期腫瘤區(qū)出現(xiàn)快速明顯強化，病灶的回聲強度大大超過周圍正常組織。進入門脈相后腫瘤周圍正常肝實質(zhì)回聲開始增強，腫瘤內(nèi)部回聲強度開始減弱，實質(zhì)相進一步消退呈低回聲。

結(jié)論

HCC在從高分化組到中低分化組演變過程中，門脈的血供逐漸減少，肝動脈的血供逐漸增多。造影劑由肘靜脈注射入體內(nèi)后，是從肝動脈和門靜脈兩條途徑進入肝內(nèi)，造影劑首先進入腹主動脈，一部分造影劑直接進入肝動脈入肝，引起肝動脈系統(tǒng)灌注增強，從而形成早期增強，且持續(xù)時間較短；剩下的造影劑通過兩條途徑匯入門靜脈，形成門脈相及延遲相的增強。高分化的HCC主要以門脈的供血為主或有門脈、肝動脈雙重血供，而中低分化的HCC則以肝動脈的供血為主，所以所以高分化HCC的平均增強時間要比中低分化HCC長，造影劑增強的速率比中低分化組小，兩組間的增強時間、增強斜率有統(tǒng)計學(xué)意義。