沉默的生育殺手

李勤

結核病是由結核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結核，因為它可以通過空氣傳播，發病率高，傳染性強。然而，結核并不僅僅感染肺部，近年來，同樣會引起發熱消瘦，同時伴有腸道功能紊亂的腸結核和骨骼疼痛的骨結核等，在人群中也時有發生。而在女性患者中，生殖道結核也不鮮見。據統計，我國女性結核的發病率約占女性傳染病總數的17%，其中75%的患者為25～40歲的生育年齡女性。因而生殖道結核成為婦女不孕的重要原因。

殺手危害知多少

2009年，我曾經赴貴州省畢節地區參加醫療援助，當地有一位34歲的女性患者，因為多年不孕來看病，她告訴醫生，多年前曾經患有肺結核，當肺結核治愈后月經逐漸減少，由此導致不孕。曾做過超聲檢查，發現她的子宮內膜厚度只有3毫米，當地醫生嘗試用大劑量的雌激素刺激內膜生長，但是治療幾個月后，她的子宮內膜依然沒有任何反應。我認真分析了她的病歷，非常遺憾地告訴她，她已經沒有了生育的希望，即使用試管嬰兒這類輔助生育技術也是枉然。

那么，結核是如何成為生育殺手的呢？首先，我們來看一下女性生殖道的解剖（如圖）：

由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周圍被腹膜、腸道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發生結核，便很容易受到侵犯，其中最常見的是影響輸卵管（92%～100%）。由腹腔內相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結核，一般侵犯輸卵管周圍的腹膜或者漿膜；由肺或骨等部位經過血行傳播而來的結核，通常會形成輸卵管內膜炎。還有文獻報道，接觸了未經巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結核，可經過淋巴系統蔓延。大約半數（50%）的輸卵管結核又會通過輸卵管腔下行侵犯子宮內膜，也可通過血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過臨近的臟器、腹膜、淋巴結核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%～30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見，往往是由于性伴侶處于急性結核感染期才會被傳染。

一旦這些生殖道受到結核的侵犯，便會產生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結核主要導致內膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經歷干酪潰瘍的轉變后，使輸卵管內膜形態不規則，表現為輸卵管管腔凹凸不平，某些區域形成憩室膨出，稱結節性輸卵管峽炎。急性期過后進入由纖維化和瘢痕形成為主導的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結構，這是輸卵管結核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發于急性期的反復滲出，最后由于炎癥纖維化而導致輸卵管完全堵塞，其中最常見的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會發生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒有能力完成拾卵、受精和運送受精卵的任務的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。

當子宮內膜受到結核桿菌侵犯后，同樣會發生急性炎癥反應，出現滲出和干酪樣結節。如果這些結節未被及時治療，就會進入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個過程是不可逆的，最終會導致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時即使受精卵通過重重阻隔來到宮腔，也無法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無法繼續妊娠。

卵巢結核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見，由血行播散所致。當卵巢表面受到粘連或者破壞，就會影響排卵，從而導致不孕。

宮頸及外陰陰道結核非常少見，急性宮頸結核可以上行感染子宮內膜；慢性宮頸結核則會導致宮頸管的縮窄，宮頸內口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進入，導致不孕。外陰陰道結核則甚為罕見，與不孕沒有相關性。

及時診治防殺手

雖然結核會導致這么嚴重的病理變化，但這個過程的發生卻是非常隱秘的。因為生殖道位于盆腔深部，所以很難發現這個隱秘的“生育殺手”。當我還是一個小醫生的時候，曾經有一位親戚的鄰家女孩，在短短的半年時間，由一個豐腴的少女變成了瘦骨嶙峋的病人，到很多醫院檢查，都說不知道得了什么病。后來家人送她到上海中山醫院檢查，才知道是腸結核。雖然這個女孩子通過抗結核治療很快恢復了紅潤的臉色，但遺憾的是由于發現太晚，她的生殖道受到了侵犯，從此再也不能生育了。

是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發現這個“隱秘殺手”呢？事實上，還是有一些癥狀會提醒病人，比如，當子宮內膜受到侵犯時，早期患者會出現經量增多，下腹墜痛，還會有結核病的全身癥狀，包括發熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結核的特異性，所以常常會被病人忽視。

如果了解了女性生殖道結核的這些癥狀，提高警惕，結核的診斷方法還是很多的。除了常見的結核菌素皮試及干擾素γ釋放測試之外，臨床上還可以通過子宮輸卵管造影術、子宮內膜診斷性刮宮術等進行診斷。近來，用多聚酶鏈反應檢測結核桿菌DNA，也提高了結核的診斷率。另外，由于生殖道結核的臨床表現常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會出現較多腹水，因此，近年來也常常會通過腹腔鏡下腹膜多點活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結核分枝桿菌的方法來進行診斷。

早期診斷后，如果輸卵管及子宮內膜僅受到輕度影響，及時用抗結核藥物治療，能夠保留生育功能。但在大多數病例中，器官的受損均極為嚴重，在子宮輸卵管造影上則表現為一個僵硬的管道結構，或者顯示為一條固定垂直的管道。輸卵管內的疤痕形成導致的粘連可在輸卵管積水的圖像上顯示鵝卵石樣表現；慢性的子宮內膜炎則表現為纖維化，瘢痕形成和鈣化。這些在盆腔平片上可以看到。而超聲顯示回聲不均的內膜，其中高回聲者為鈣化或者纖維化的子宮內膜，在超聲圖像上，宮腔粘連表現為內膜線連續性的缺失，子宮內膜不規則，周圍見囊性暗區。出現這樣的圖形常常表明患者的生育功能基本喪失，即使行試管嬰兒也很難有良好結局。

正因為如此，我們要積極宣傳生殖道結核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺養成良好的生活方式，遠離結核，從預防著手，保護好自己做母親的權利。