微創介入技術治療高血壓腦出血的臨床研究

黃華東等

【摘要】 目的 總結軟通道微創介入技術治療高血壓腦出血的臨床療效。

方法 將96例高血壓腦出血患者根據家屬的意愿分為治療組與對照組，各48例。治療組采取軟通道微創介入技術治療，對照組采取常規保守治療。比較兩組患者治療后1周的GCS評分情況，以及治療后3個月的GOS評定情況。

結果 治療前兩組GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）， 對照組治療前后比較差異無統計學意義（P>0.05），治療組治療前后比較差異有統計學意義（P<0.01），治療后1周兩組比較差異有統計學意義（P<0.01），治療組GCS評分改善程度優于對照組。治療后3個月兩組GOS評定比較差異有統計學意義（P<0.01），治療組的GOS評定顯著優于對照組。

結論 應用軟通道微創介入技術治療高血壓腦出血患者病情恢復快，且有效地降低病死率和致殘率，是一種安全、簡便、有效的治療方法。

【關鍵詞】 微創技術；高血壓；腦出血

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：A

【Abstract】 Objective To summarize effect of minimal invasive interventional technique in the treatment of patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage.

Methods 96 cases of hypertensive intra cerebral hemorrhage were divided into treatment group and control group according to the wishes of their family members，with 48 cases in each group.The treatment group were treated with minimal invasive interventional technique，while the control group were given conventional conservative treatment.Then，GCS one week later after treatment as well as GOS three months after treatment between groups were compared.

Results Difference of GCS of both groups before treatment was not statistically significant（P>0.05），and that of the control group before and after treatment was also not statistically significant（P>0.05）.Difference of GCS of the treatment group before and after treatment was statistically significant（P<0.01）.One week after treatment，the GCS score of the treatment group was significantly higher than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<0.01）.Three months after treatment，difference of GOS in the two groups was statistically significant（P<0.01），and that of the treatment group was significantly better than that of the control group.

Conclusion Soft channel minimal invasive interventional technique can help patients recover quickly in the treatment of hypertensive intra cerebral hemorrhage，and it can effectively reduce case fatality rate and disability rate.It is a safe，simple，and effective method for treating patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage.

【Key words】 minimal invasive interventional technique；hypertension；cerebral hemorrhage

高血壓腦出血為中老年人常見疾病，長期高血壓病是發病的基礎，起病急，病情危重，殘疾率高，預后質量決定了患者的生活質量。國內外學者先后對高血壓腦出血病人的治療進行多方面研究，尤其是外科手術治療策略都在不斷地改進，目的是使病人得到最好最恰當的手術治療方案，改善預后生活質量。我院屬三級甲等醫院，病源充足，近幾年來先后開展傳統骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術、YL-1型顱內血腫微創清除術、軟通道立體定向置管顱內血腫吸引術等。本研究在不斷總結各項技術經驗的基礎上，結合本地病人經濟情況、醫院條件及軟通道微創介入技術的特點，選擇軟通道微創介入技術治療高血壓腦出血。選擇2009年7月～2014年8月收治的96例患者，根據家屬的意愿分為治療組與對照組進行研究，效果對比顯著，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據家屬的意愿將96例高血壓腦出血患者分為對照組與治療組，各48例。對照組為同期入院，告知家屬手術治療的方法、目的及風險后不愿意接受手術治療，選擇保守治療者，治療組為愿意接受軟通道微創介入技術者。對照組男25例，女23例，年齡36～75歲，平均（60.8±3.2）歲，基底節區出血35例，內囊出血23例，外囊出血6例，破入腦室系統8例，丘腦出血8例，顳葉出血3例，頂枕葉出血2例。按多田氏公式計算：25～50 ml 15例，51～70 ml 26例，71～100 ml 7例，有明確高血壓病史35例，兩次以上出血3例（此次發病前生活均能自理）。入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為4～8分18例，9～12分26例，13～15分4例；測量BP正常范圍13例，在140/90 mmHg～155/95mmHg 25例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 10例，高于235/120 mmHg 7例。治療組男28例，女20例，年齡34～76歲，平均（62.0±3.3）歲，基底節區出血33例，內囊出血22例，外囊出血7例，破入腦室系統9例，丘腦出血6例，顳葉出血3例，頂枕葉出血3例。按多田氏公式計算：25～50 ml 14例，51～70 ml 28例，71～100 ml 6例，有明確高血壓病史38例，無二次出血病例。GCS評分為4～8分16例，9～12分29例，13～15分3例；測量BP正常范圍13例，在140/90 mmHg～155/95 mmHg 27例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 8例，高于235/120 mmHg 7例。兩組患者性別、年齡、GCS評分具有均衡性（P>0.05），均伴有肢體的癱瘓，且癱瘓肢體肌張力減弱。本研究經醫院倫理委員會審核同意后開展。

1.2 病例入選標準

（1）入院后經實驗室檢查排除血液性疾病，醫學影像CTA、DSA排除腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；（2）Glasgow評分法（GOS）>4分，均有模糊、嗜睡、昏迷等意識障礙；（3）幕上出血量≥25 ml；（4）無嚴重基礎疾病構成手術禁忌。

1.3 治療方法

治療組根據CT掃描結果確定血腫穿刺層面，或條件允許進行金屬標記物術前CT定位檢查，用甲紫畫出皮層下大血管及重要功能區的體表投影線，確定穿刺點、穿刺方向及穿刺深度。擺好體位，頭圈固定頭部，常規術野消毒、鋪巾，選擇局麻或插管全麻，用錐顱鉆（直徑3～4 mm）直接鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜，以特制硅膠引流管（12～14 F）在金屬探條的引導下置入血腫的中央，用10 ml注射器緩慢抽出血腫液化部分（禁過猛過快），抽出暗紅色陳舊性血液或凝塊后，用等量生理鹽水注入置換，沖洗血腫腔后開放引流管觀察，若無活動性出血，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，連接顱腦引流器引流。術后復查頭顱CT，視CT提示顱內血腫殘留情況而決定下一步是否需注入尿激酶進一步溶化血凝塊治療，如血腫已清除70%甚至80%以上即可拔除引流管；若血腫清除少于70%則應用尿激酶經三通閥注入（2萬～5萬U溶于等滲鹽水2～5 ml），夾閉5～6小時后開放引流，1～2次/d，引流器放置高度取決于引流時是否有腦脊液引出。若觀察期間有活動性出血，復查頭顱CT示顱內血腫擴大，則轉為開顱血腫清除術。對照組予常規控制血壓，脫水降顱壓，保護腦神經，預防并發癥及對癥支持治療。

1.4 療效判定

采用GOS評定，具體為：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態；Ⅲ級：重度殘疾，須他人照料；Ⅳ級：中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作、學習。劃分Ⅳ級～Ⅴ級為良好級，Ⅰ級～Ⅲ級為殘疾級。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，等級分組資料的比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<005為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后GCS評分比較 治療前兩組GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）， 對照組治療前后比較差異無統計學意義（P>0.05），治療組治療前后比較差異有統計學意義（P<0.01），治療后1周兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組治療后3個月GOS評定比較 治療后3個月兩組GOS評定比較差異有統計學意義（P<001），治療組的GOS評定顯著優于對照組。見表2。

3 討 論

高血壓腦出血（Hypertensive Intra Cerebral Hemorrhage，HICH）是高血壓病常見的并發癥，是非外傷性腦實質內自發的血管破裂引起[1～3]。腦出血內科治療是調控血壓、防止再出血、脫水降顱壓及對癥支持處理，內科保守治療病死率、致殘率較高，且住院時間長，并發癥多，嚴重影響患者的生存質量。隨著神經影像學的不斷發展，高血壓腦出血手術治療的技術在影像學的輔助下明顯改進，療效遠優于內科治療[4]。傳統開顱手術耗時長、副作用大，易使局部腦組織血管閉塞或痙攣缺血，甚至會因術中的牽拉、減壓后腦灌流量的改變而加重腦組織水腫，術后發生顱內感染、墜積性肺炎、消化道應激性出血、電解質紊亂、酸堿失衡及多器官功能障礙等并發癥的概率較高[5]。顱內血腫微創治療操作簡單，手術持續時間短，術中出血量較少，麻醉后蘇醒時間較短，患者治療依從性較高[6]。微創鉆孔引流是外科治療腦出血的一種新途徑，尤其對于年老體弱、經濟基礎差的患者，該方法具有低費用、簡便、安全、有效的優點[7]，軟通道微創介入技術即擁有該技術優點。軟通道為優質硅膠材料制成，其前端圓滑，彈性好，進管時對腦組織及神經纖維起分離作用，不易損傷腦血管，可減少對腦組織損害，有利于保護腦組織的完整性[8～9]，且術后CT掃描時無偽影[10]，避免偽影影響顱內血腫的計量及下一步的治療。

本研究發現，治療組治療前后GCS評分比較差異有統計學意義（P<0.01），且治療后1周治療組GCS評分改善程度優于對照組。而治療后3個月治療組的GOS評定顯著優于對照組。提示軟通道微創介入技術治療高血壓腦出血整體療效滿意。而對手術時機的選擇，大量文章報道意見不一，有選擇出血后6～24小時的，有選擇2～7天的。前者是考慮血腫壓迫24小時后周圍腦組織水腫加重，后者認為6～24小時內出血未停止或再出血發生率高[11]。我們認為在控制血壓相對穩定的情況下，早期手術干預可減少原發或繼發性腦損害，很大程度挽救患者的生命，提高預后質量。腦出血病人臥床時間長，血壓波動大，再出血和顱內感染是高血壓腦出血的兩大并發癥，也是病情加重惡化的兩大因素。顱內功能區及血管解剖的掌握、手術操作的技巧及無菌技術的遵循是預防并發癥發生的關鍵。患者入院血壓較高，術前控制血壓尤為重要，將血壓控制在適當范圍內，不可過高或過低[12]，手術時不可操之過急，準確定位，避開血管，以免穿刺損傷；緩慢抽吸血腫，抽取量以血腫量的40%～60%為宜；尿激酶的應用應根據血腫的引流情況靈活掌握。術后通過三通閥注入尿激酶時亦注意消毒接口，防范低顱壓負吸致氣顱形成，對硅膠引流管調整時，只能拔出不再植入是預防顱內感染的關鍵。治療組中有3例術后再出血，2例轉開顱血腫清除術，1例引流通暢，再次抽吸后清除。顱內感染3例，經抗感染治療好轉1例，放棄治療2例，出院后死亡。

綜上所述，軟通道微創介入技術治療高血壓性腦出血可有效清除顱內血腫，緩解壓迫，避免腦神經進一步損害，降低病死率、致殘率，改善患者預后，是一種安全、簡便、有效的治療方法。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-01-23 修回日期：2015-03-13）

（編輯：梁明佩）