異位妊娠疑診的診治策略的探討

劉娜 伊江燕 韓璐

【摘要】異位妊娠是婦科常見的急癥，其早期的診斷和處置則顯得尤為重要，盡早的診斷及處置，避免不必要的損失。對異位妊娠疑診的患者應(yīng)對其病情全面評估，并根據(jù)患者的生育需求，而制定相適應(yīng)的處置方案。在整個診治過程中醫(yī)患溝通亦是十分重要的。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠診斷治療血β-HCG

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）01-0016-02

異位妊娠是一種婦科較為常見的急癥，異位妊娠破裂時嚴(yán)重者有生命危險。故其早期的診斷和治療，一直為臨床婦科醫(yī)師所重視。尤其作為一名剛剛涉入專科的醫(yī)生來說，其處理的是否得當(dāng)及時，可能不僅僅影響患者的健康，更關(guān)乎其生命。但有時患者雖已發(fā)現(xiàn)妊娠，但宮內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，此時我們即應(yīng)考慮異位妊娠疑診。需對患者病情高度重視。本人探討一下對于異位妊娠疑診的處理心得。對于異位妊娠的診斷應(yīng)從以下三個方面入手（參見圖1異位妊娠診治流程圖）：

圖2異位妊娠診治流程圖

（一） 病史及癥狀：停經(jīng)史、腹痛及陰道出血，即常說的異位妊娠典型的三聯(lián)征。若流產(chǎn)或破裂時可突感下腹一側(cè)急性腹痛，伴有惡心和嘔吐。當(dāng)腹腔內(nèi)出血多時，疼痛向全腹擴散，刺激膈肌，反射性出現(xiàn)胸部、肩胛部放射性疼痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、休克。

（二） 體格檢查：查全身檢查及婦科檢查的情況。重癥患者出現(xiàn)急性病容，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)。下腹有明顯的壓痛及反跳痛，患側(cè)為重。內(nèi)出血多時有移動性濁音。婦科檢查可見陰道少量出血，陰道后穹窿飽滿，宮頸舉痛明顯，子宮飽滿，或有漂浮感，一側(cè)附件或子宮后方可捫及不規(guī)則包塊。

（三） 輔助檢查：包括血β-hCG、孕酮、婦科超聲檢查（包括經(jīng)陰道子宮附件超聲檢查或經(jīng)腹婦科常規(guī)彩超）。

1、尿妊娠試驗陽性，但陰性亦不能除外異位妊娠可能。血β-hCG放射免疫測定靈敏度較高，在停經(jīng)3-4周即可顯示陽性。血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低，孕6周前每48小時β-hCG升高小于50%-60%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠可能1。β-hCG測定陰性可以排除異位妊娠的診斷。

2、血清孕酮測定：小于25ng/ml的婦女要警惕異位妊娠，血清孕酮小于10ng/ml者的患者可幫助估計預(yù)后，對非手術(shù)療法容易成功。若為宮內(nèi)妊娠孕酮至少大于15ng/ml，最好大于20ng/ml；若低于15ng/ml，應(yīng)考慮黃體功能不全；如果低于5ng/ml，則無論宮內(nèi)孕或?qū)m外孕，妊娠物是死亡的2。

3、超聲檢查：宮內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)出現(xiàn)低回聲，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，可確診。當(dāng)血β-hCG6000-6500m IU/ml時，腹部超聲未見宮內(nèi)妊娠囊；血β-hCG1500-2000m IU/ml，陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊，要高度警惕異位妊娠可能3。

對于典型異位妊娠之診斷對于每一位專科醫(yī)生應(yīng)該說是了然于胸的。但臨床上往往遇到患者可能只有血或者尿妊娠試驗陽性，但超聲有時不能給予明確定性的結(jié)論。在此我們對其處理思路進行初步探討。

對于典型異位妊娠患者的診斷對于專科醫(yī)生都并不是很困難，但異位妊娠疑診的診斷則有時則顯得進退維谷。所謂異位妊娠疑診或待排，其實應(yīng)是異位妊娠非典型未破裂型與宮內(nèi)早早孕的鑒別，其共同點即是均表現(xiàn)為尿或血HCG陽性，宮內(nèi)未見孕囊。一旦疑診異位妊娠，應(yīng)建議患者住院治療，并應(yīng)密切觀察陰道出血及腹痛情況。

在異位妊娠疑診的患者對其病情全面評估是極為重要的。在詢問病史過程中，不僅應(yīng)詢問患者的末次月經(jīng)的情況，還應(yīng)強調(diào)詢問月經(jīng)周期及發(fā)現(xiàn)妊娠的情況，包括自測尿妊娠試驗陽性的時間。其癥狀包括陰道出血及腹痛情況，尤其還應(yīng)詢問是否有肉樣組織排出，即與流產(chǎn)相鑒別。而體格檢查則應(yīng)按照體格檢查的內(nèi)容逐一完成。但有時婦科檢查可能因患者不能配合而不能完成，但也應(yīng)記錄在病歷中未能檢查的情況。輔助檢查見上所述。

掌握了一個疑診異位妊娠患者的全面病情后，即需對其進一步的處理。而在處理之前，醫(yī)患的溝通顯得極為重要。醫(yī)患溝通的內(nèi)容應(yīng)包括以下四條：1）病情的評估及告知；2）異位妊娠的危害；3）生育要求的情況；4）并應(yīng)強調(diào)在確診過程中有異位妊娠破裂風(fēng)險，并隨時需急診手術(shù)。并應(yīng)在溝通結(jié)束后對處理意見簽署知情同意書。

無生育要求者，可行診刮術(shù)，并給予異位妊娠保守治療。可即時行診刮術(shù)，刮出物送病理檢查。若拒絕行診刮術(shù)，亦應(yīng)簽署知情同意書。術(shù)后24小時內(nèi)可復(fù)查血β-hCG，若數(shù)值下降，大于25%則考慮宮內(nèi)妊娠可能4。若下降不明顯或上升，則可基本確診異位妊娠。

有生育要求者，可先予先兆流產(chǎn)保胎治療。但應(yīng)向患者交待有可能耽誤病情，有隨時急診手術(shù)可能；定期復(fù)查血HCG及超聲；一旦確診異位妊娠，立即停止保胎治療。

而對于不能確定是否生育的患者，則可根據(jù)患者意愿先行期待治療、保胎治療或殺胚治療。

治療過程中應(yīng)密切觀察陰道出血情況，腹痛情況及陰道是否有肉樣組織排出。并定期復(fù)查血β-hCG及超聲檢查5。

在疑診異位妊娠患者的診治過程中，充分良好的醫(yī)患溝通，患者對病情的理解，可能顯得更為重要。對于在未確診前所采用的處理，應(yīng)根據(jù)患者的生育要求而靈活撐握，可能不僅顯示出醫(yī)生對患者病情的深入理解，也是一名成熟醫(yī)生臨床能力的體現(xiàn)。

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通訊作者：韓璐