護理模式對于病歷管理的影響

馬雙寅

【摘要】目的：探討PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中的應用及效果。方法：選取2014年1月～2014年7月期間我院實施PDCA循環管理模式前住院患者病歷240份，同時選取2014年8月～2015年1月期間我院實施PDCA循環管理模式后住院患者病歷240份，比較分析兩組病歷書寫質量。結果：在護理記錄單及危重護理記錄單格式規范性、及時性、準確性、完整性、真實性等質量方面，實施PDCA循環管理模式后明顯優于實施PDCA循環管理模式前，前后差異顯著具有統計學意義（p<0.05）。結論：PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中具有顯著的應用效果，可以明顯提高護理病歷質量，具有極高的臨床推廣價值。

【關鍵詞】PDCA循環管理模式；病歷管理；影響

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0397-02

PDCA循環又被稱作戴明循環，主要是由美國質量管理專家戴明提出的包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）及處理（Action）等科學的循環體系。病歷在醫療事故鑒定中具有重要作用，病歷的真實性、完整性及客觀性等可以維護患者權益，所以，提高病歷管理質量具有重要意義[1]。為探討PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中的應用及效果，本文選取我院實施PDCA循環管理模式前及實施PDCA循環管理模式后住院患者病歷各240份，現報道如下。

1 實施方法

1.1計劃階段（Plan）

1.1.1資料收集

選取2014年1月～2014年7月期間我院實施PDCA循環管理模

式前住院患者病歷240份，同時選取2014年8月～2015年1月期間我院實施PDCA循環管理模式后住院患者病歷240份。病歷中存在以下問題：字跡潦草、忘記簽名、刮痕、修改方法錯誤；護理記錄無法體現出個體差異；具有較多的主觀性語言；無出院相關指導等。

1.1.2原因分析

學歷、文字水平及業務能力低下導致護理記錄質量降低；對于護

理文書的書寫缺乏足夠重視；對于病歷書寫缺少統一規范性；醫生與護士之間沒有及時有效地溝通。

1.1.3措施

（1） 制定出符合我院實際情況的病歷書寫指導以及相關的評分

細則；（2）對于護理記錄進行不定期的抽查，并在護士之間交流相關經驗；（3）大力加強對護士的學習培訓，以期在最短時間內提高護理病歷質量。

1.2 實施（Do）

對于一級護理患者病歷施行每天記錄，同時對于二級護理患者病

歷每周記錄兩次（周二及周五），對于臨時性護理病歷給與隨時記錄。病區采取三級管理制度，護士長審查護士的書寫情況，及時發現其中的不足與錯誤，減少護理書寫錯誤。對全體護士給與相關培訓，讓其能夠更加深刻的了解病歷質量標準以及具體的評分細則，討論相關法律法規，提高自身法律意識，降低職業風險。

1.3檢查（Check）

由醫院護士長對全科病歷進行仔細認真的檢查，及時找出其中的

問題。除此之外，護士長查看病區護理記錄，并就相關問題向護士提問。每個月月末，護理部門分析存在的問題，并提出相應的解決措施。

1.4 處理（Action）

及時將自查發現的相關問題反饋給書寫護士，并在晨會時對每個月

的病歷質量進行相關點評，最大化規范護理病歷書寫，除此之外，對于出院護理病歷的相關成績進行排名，同時建立與獎罰掛鉤的制度， 并擬訂改進措施，以此作為PDCA循環管理的依據。

1.5統計學分析

采用SPSS17.0統計分析軟件對研究數據進行統計分析，計數資

料之間的比較采用卡方檢驗進行分析，計量資料之間的比較使用t檢驗進行分析，統計結果以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在護理記錄單及危重護理記錄單格式規范性、及時性、準確性、

完整性、真實性等質量方面，實施PDCA循環管理模式后明顯優于實施PDCA循環管理模式前，前后差異顯著具有統計學意義（p<0.05），具體情況見下表1。

表1 PDCA循環管理模式實施前后病歷質量比較[份（%）]

3 討論

護理病歷質量管理在病案管理中具有不可替代的作用，通過對病

歷的隨機抽查，及時找出其中的問題，并對產生的原因進行仔細分析，隨后制定出合理的改進措施，并形成一套完整的規章制度。據報道[2]，PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中效果顯著，在該模式中，將新的問題及時納入下一PDCA循環，使得護理病歷質量得到提高，制度得到不斷完善。

為探討PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中的應用及效果，本文選取2014年1月～2014年7月期間我院實施PDCA循環管理模式前住院患者病歷240份，同時選取2014年8月～2015年1月期間我院實施PDCA循環管理模式后住院患者病歷240份，比較分析兩組病歷書寫質量。結果顯示，在護理記錄單及危重護理記錄單格式規范性、及時性、準確性、完整性、真實性等質量方面，實施PDCA循環管理模式后明顯優于實施PDCA循環管理模式前，前后差異顯著具有統計學意義（p<0.05）。該結果與相關文獻報道相近[3]，表明運用PDCA循環模式，可以有效加強病歷環節質量控制，還能夠提高法律意識，對于保證護理病歷的真實性、客觀性、準確性、規范性以及完整性也具有重要意義。

綜上所述，PDCA循環管理模式在住院患者病歷管理中具有顯著的應用效果，可以明顯提高護理病歷質量，具有極高的臨床推廣價值。

參考文獻：

[1]劉盈，黃丹，趙越等.連續PDCA循環模式提高醫院電子病歷質量[J].中國衛生事業管理，2014，31（9）：659-662.

[2]吳妍，李韶斌.PDCA管理模式在電子病歷系統的應用[C].//2012中華醫院信息網絡大會暨第五屆中美醫院信息化論壇論文集.2012：1-4.

[3]吳妍，李韶斌.PDCA管理模式在電子病歷系統的應用[J].中國衛生信息管理雜志，2012，09（4）：75-79.