關節鏡下外側支持帶松解的療效及其受關節軟骨退變程度的影響

楊豐建 陳 聰 黃東輝 張云海 林偉龍

（復旦大學附屬華東醫院骨科 上海 200040）

關節鏡下外側支持帶松解的療效及其受關節軟骨退變程度的影響

楊豐建 陳 聰 黃東輝 張云海 林偉龍△

（復旦大學附屬華東醫院骨科 上海 200040）

目的探討關節鏡下髕股外側支持帶松解治療髕股關節疼痛的療效以及關節軟骨退變程度對此產生的影響。方法自2010年1月至2012年12月對61例因髕股外側壓迫綜合征引起髕股關節疼痛的患者行關節鏡下髕骨外側支持帶松解術，術中在關節鏡下對病變軟骨進行Outerbridge分級并根據軟骨損傷程度進行分組，術后積極進行康復訓練。術前和術后分別采用Lysholm膝關節功能評分評價療效。結果61例均獲隨訪6 ～12個月。手術后6個月，鏡下關節軟骨退變分組為Ⅱ～Ⅲ組的患者在不穩定、腫脹、疼痛、爬樓梯以及下蹲等多個項目中的評分較術前差異有統計學意義；鏡下關節軟骨退變分組為Ⅰ組的患者只在疼痛、爬樓梯以及下蹲3個項目中的評分差異有統計學意義；而鏡下關節軟骨退變分組為Ⅳ組的患者則在所有評分項目中的差異均無統計學意義。結論關節鏡下髕骨外側支持帶松解是治療髕股外側壓迫綜合征引起的髖骨關節痛的有效方法；手術效果與術前軟骨退變的程度密切相關，對于軟骨面輕度或中度退變的效果良好，但是對于嚴重的髕股關節病變的效果欠佳。

關節鏡； 外側支持帶松解； 髕股關節炎； 關節軟骨退變

髕股關節骨性關節炎是引起膝關節前方疼痛的常見原因之一，在所有膝關節骨關節炎的患者中，約49%的患者患有髕股關節骨關節炎［1］。患者大多主訴髕后或髕骨周圍疼痛，尤其在髕股關節明顯受力時疼痛更為顯著［2］。部分患者癥狀較輕微，但是大多數患者會出現較嚴重的疼痛以至于尋求手術治療。髕股關節外側支持帶松解常用來治療各種髕股關節疾患，例如髕骨軟骨軟化癥和髕股關節骨關節炎等。目前認為髕股關節之間的壓力過高是造成髕股關節疾患的機械因素。根據文獻描述，髕股關節外側支持帶松解可以明顯降低髕股關節面的壓力并阻斷局部的痛覺神經傳導［3］。這種手術方法在軟骨磨損程度不同的患者之間表現出來的治療效果有較大差異。因此，我們采用Lysholm膝關節功能評分系統評價手術療效，分析關節鏡下軟骨退變程度不同的患者術后的改善狀況，觀察關節鏡下髕股外側支持帶松解手術對髕前疼痛的治療效果。

資料和方法

一般資料回顧性分析了復旦大學附屬華東醫院骨科2010年1月至2012年12月期間進行關節鏡下髕股外側支持帶松解手術的髕股關節骨關節炎患者資料。入組標準包括：單純髕股關節炎患者癥狀較重、有緊張或壓痛的外側支持帶，經藥物和理療等保守治療3個月以上無效，術前X線、CT以及MRI影像學證實為骨性關節炎且無脛股關節力線異常，年齡較輕或因其他原因不適合行全膝關節置換手術者。此外，膝關節屈曲攣縮、髕骨骨折畸形愈合和有癥狀的人工膝關節置換（包括全膝關節置換、單髁置換、髕股關節置換等）術后患者作為排除標準。本組61例，男19例，女42例；年齡46～65歲，平均年齡59.5歲，左膝29例，右膝32例，病史8～29個月。患者主訴髕后或髕骨周圍疼痛，尤其在髕股關節明顯受力（如上下樓梯、蹲起和跑步）時疼痛更為顯著；部分患者行走打軟腿或有交鎖癥狀。查體：膝關節輕度腫脹，髕骨外緣壓痛，髕骨推移活動嚴重受限，髕骨研磨試驗陽性。患者均攝標準膝關節正、側位以及髕股關節軸位X線片；屈膝30°膝關節CT以及膝關節MRI檢查（圖1）。

圖1 典型病例的正側位X線片CT和MRI圖像Fig 1 X-ray films，CT scan and MRI image of a typical case

手術方法以及關節軟骨退變分組連續硬膜外麻醉，仰臥位，常規膝關節鏡入路。鏡下評估髕股關節的軟骨退變程度并清理關節腔內游離體和過度增生的滑膜組織。被動伸屈膝關節時觀察髕骨與股骨外側髁對應關系及髕骨關節外側關節面的軟骨變化。然后進入射頻電刀頭，關節鏡監視下在距髕骨外上緣約1 cm處自近端向遠端縱向切割松解髕骨外側支持帶，逐層切開滑膜、關節囊與支持帶、淺筋膜直達皮下組織至髕骨恢復正常位置。滿意的松解應使髕骨能夠向內移動12 mm以上，并將髕骨向軸線方向掀起50°以上［6］。大量生理鹽水沖洗去除關節腔內組織碎片后，加壓包扎。關節鏡下軟骨損傷按照Outerbridge法［7］進行分級：I級，軟骨軟化水腫或出現泡狀結構；Ⅱ級，軟骨變薄，出現輕中度纖維化或裂隙；Ⅲ級，軟骨部分剝脫，呈“蟹肉樣”外觀；Ⅳ級，軟骨全層缺損或剝脫，軟骨下骨質裸露。根據鏡下所見軟骨退變的分級對患者進行分組。

術后康復訓練術后第1天即開始行伸膝功能訓練和股四頭肌等長收縮訓練。術后第2天開始行膝關節持續被動屈伸（CPM）功能訓練，每天2次，每次1 h，每天增加5°～10°，直至達到或接近術中最大活動度。

膝關節功能評價方法術前以及術后6個月采用膝關節Lysholm評分標準予以評分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個分項，總分100分［6］。

統計學分析采用SSPS11.0軟件進行統計學分析，術前、術后評分以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

根據術中關節鏡觀察，對髕股關節軟骨面病變進行Outerbridge分級，61例患者分為4組，I級組10例，Ⅱ組21例，Ⅲ組22例，Ⅳ組8例。

所有患者圍手術期無血管、神經損傷，無深靜脈血栓等并發癥。術后第2天患者可下地活動。61例均獲隨訪6～12個月。所有患者術前以及術后6個月分別采用Lysholm膝關節功能評分標準進行評分。I組膝關節術后評分與術前評分相比，疼痛、爬樓梯和下蹲3個分項差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ組膝關節術后評分與術前相比，不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲5個分項差異有統計學意義（P＜0.05）；而Ⅳ組各項評分較術前差異均無統計學意義（P＞0.05），其中2例患者在隨訪期間內行髕股關節置換術治療（表1）。

表1 術前與術后6個月Lysholm膝關節功能評分Tab 1 Lysholm scores of knee joints before operation and 6 months after operation

討 論

髕股關節炎非常常見，曾有研究報道60歲以上人群中發病率為32%～36%［5］。髕股關節炎癥使外側支持帶攣縮緊張，膝關節屈伸時髕骨運行軌跡不良，髕股關節面的異常接觸，髕股關節面局部應力增高，從而引起繼發性關節軟骨的損害［8］，產生疼痛，引起髕股外側壓迫綜合征。同時炎癥造成IL-1等細胞因子分泌異常，導致軟骨細胞凋亡和軟骨組織結構的進一步破壞和疼痛癥狀的進一步加劇。

早在20世紀60年代，就有了關節腔開放清創的方式治療髕股外側壓迫綜合征的報道。隨著微創技術的發展，開放手術逐漸轉變為小切口微創手術，后來又轉變為關節鏡下手術。目前關節鏡下松解髕股外側支持帶治療髕股關節疾患已經不存在爭議。手術可以幫助恢復髕股關節的正常對合關系，同時還原髕骨的正常軌跡，消除造成髕股關節疼痛的始動因素［9-10］。同時在關節鏡下可以修復受損關節軟骨及半月板，大量生理鹽水沖洗關節腔，可以清理炎癥介質以及軟骨碎屑，都起到控制炎癥、緩解疼痛的目的。本組患者隨訪期6個月后進行再次評分，I～Ⅲ組的患者在不穩定、腫脹、疼痛、爬樓梯以下蹲疼痛等多方面有不同程度改善，說明髕股關節骨關節炎的關節鏡治療效果確定。治療過程中注意控制圍手術期并發癥，及早進行康復鍛煉，可以縮短住院時間。

根據本組病例的統計結果，關節鏡下外側髕股支持帶松解能夠多方面改善髕股關節骨關節炎的臨床表現，但是并非對所有患者的效果都一致。鏡下關節軟骨退變分組為Ⅱ～Ⅲ組的患者在不穩定、腫脹、疼痛、爬樓梯以及下蹲等多個項目中的評分較術前差異有統計學意義；鏡下關節軟骨退變分組為I組的患者只在疼痛、爬樓梯以及下蹲3個項目中的評分差異有統計學意義；而鏡下關節軟骨退變分組為Ⅳ組的患者則在所有評分項目中的差異均無統計學意義。數據說明關節鏡下外側髕股支持帶松解的手術效果與患者手術前軟骨損傷的程度密切相關，對髕股關節面軟骨損傷為I～Ⅲ級的患者比較適用，尤其是Ⅱ～Ⅲ級的患者。而對于關節軟骨退變嚴重、膝關節功能較差的患者，可能需要人工關節置換等更進一步的外科治療［11］。

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Effect of arthroscopic lateral retinacular releasing and its influence of cartilage degeneration

YANG Feng-jian，CHEN Cong，HUANG Dong-hui，ZHANG Yun-hai，LIN Wei-long△
（Department of Orthopaedics，Huadong Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China）

ObjectiveTo study the effects of arthroscopic lateral retinacular releasing on patellofemoral pain and the influence of cartilage degeneration.MethodsFrom Jan.2010 to Sep. 2012，61 cases patients suffering from pain related to patellofemoral compression syndrome were treated by arthroscopic lateral retinacular releasing.The cartilages were evaluated with Outerbridge scoring system during the operation，and the patients were separated into different groups according to the injury degree of cartilage.All the knees function was evaluated with Lysholm scoring system preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients have been followed up for 6 to 12 months.There were statistical differences only in the terms of pain，swelling and squatting between preoperative and 6 months postoperative scores in Outerbridge scoreⅠgroup，and there were statistical differences in the terms of instability，swelling，pain，stairclimbing and squatting in Outerbridge scoreⅡ-Ⅲgroups while there were no statistical differences in Outerbridge scoreⅣgroup.ConclusionsArthroscopic lateral retinacular release is effective to relieve pain related patellofemoral compression syndrome.The therapeutic effect dosely relates to cartilage degeneration，which works well in patients with slightly and moderately cartilage degeneration，but it is not goodenough for the patients with seriously patellofemoral degeneration.

arthroscopy； lateral retinacular releasing； patellofemoral osteoarthritis；cartilage degeneration

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.015

2014-05-06；編輯：沈玲）

復旦大學上海醫學院青年骨干科研啟動基金（09L32）

△Corresponding author E-mail：weil_lin@aliyun.com

*This work was supported by the Starup Foundation for Key Youth of Shanghai Medical College，Fudan University（09L32）.