補通膏聯合沙美特羅/丙酸氟替卡松對支氣管哮喘氣道炎癥的影響

賈 琳，郭勇英

(河北省中醫院，河北石家莊050011)

支氣管哮喘是世界范圍內一種嚴重威脅公眾健康的慢性疾病，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，已成為臨床研究的熱點之一。支氣管哮喘分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期，其中慢性持續期是臨床治療的重點。西醫治療以吸入糖皮質激素(ICS)或聯合吸入長效β2受體激動劑(LABA)為主，根據臨床控制情況，加減緩釋茶堿、白三烯調節劑及口服激素，全程按需使用快速起效的β2受體激動劑。但是，長期應用激素、茶堿類西藥可使一些患者不能耐受，導致患者依從性差，常常不能堅持用藥。而在西醫治療的基礎上，若配合一些中醫特色治療，可使毒副作用更小、患者依從性更好，不失為治療該病的一條新途徑。我院2014年11月—2015年3月采用補通膏聯合ICS+LABA的代表性藥物沙美特羅/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg)治療慢性持續期支氣管哮喘患者35例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期在我院呼吸科門診就診的支氣管哮喘患者70例，西醫診斷符合2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的《支氣管哮喘防治指南》相關標準[1];中醫證型根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]辨證為虛哮證，患者多反復發作，甚則持續喘哮，咳痰無力，聲低氣短，動則尤甚，口唇爪甲發紺，舌質紫暗，脈弱。病情程度屬輕度持續或中度持續;年齡18～65歲。排除支氣管哮喘急性發作期和緩解期患者，間歇狀態及重度持續期哮喘患者，長期口服糖皮質激素患者，合并心血管、肝、腎、造血系統和免疫系統等嚴重疾病及精神病患者，患有可能影響FEV1、PEF、p(CO2)、p(O2)的相關疾病如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、肺間質性疾病、重癥肌無力者，孕婦和哺乳期婦女，對口服藥物(特別是中藥)出現藥物不良反應者，治療依從性差不能堅持者，1個月內參加過其他藥物臨床試驗者。將患者按隨機數字表法分為 2組:對照組35例，男16例，女19例;年齡18～57(39.5±10.2)歲;輕度持續13例，中度持續22例;病程2.6～20.4(11.5 ±5.2)年。治療組 35 例，男17例，女18例;年齡19～62(42.1±9.8)歲;輕度持續12例，中度持續23例;病程3.4～23.6(13.1 ±3.9)年。 2組性別、年齡、病情、病程比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予沙美特羅/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg，英國葛蘭素史克有限公司)早晚各1吸。于立冬前后15 d開始治療，共治療3個月。治療過程中及結束后，若哮喘臨床控制可，應將沙美特羅/丙酸氟替卡松規律減量至停藥。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎上給予補通膏口服，治療開始時間和周期同對照組。補通膏由河北省中醫院煎藥室制作，藥用熟地300 g、山萸肉300 g、首烏200 g、仙靈脾150 g、黑豆 200 g、黃精200 g、黨參300 g、黃芪300 g、麥冬200 g、地龍150 g、全蝎150 g、清半夏200 g、陳皮200 g、瓜蔞200 g 煎熬，再以鹿角膠200 g、龜板膠200 g、蜂蜜200 g收膏，最后沖入蛤蚧粉60 g、紫河車粉60 g、黑芝麻粉200 g，共制成膏600 mL。膏體的稠厚度適中，呈半固體狀，膏體細膩，黑潤而有光澤，帶有藥物特有的清香味，無焦臭味和異味。將之分成60小包，每包10 mL，早晚各服1包。每月煎膏1次。

1.3 觀察指標 觀察 2組治療前、治療結束后、治療結束3個月后哮喘控制測試表(ACT評分表)得分情況及治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，檢測治療前后血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、干擾素－γ(INF－γ)、白細胞介素－4(IL－4)水平。血清ECP采用熒光酶聯免疫法測定，血清INF－γ、IL－4采用ELISA法測定。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。ACT 評分、FEV1、FVC、血清ECP、INF －γ、IL－4水平以均數 ±標準差表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后ACT評分比較 治療前 2組ACT評分比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療結束后及治療結束3個月后 2組ACT評分均顯著高于治療前(P均＜0.05)，且治療組顯著高于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后ACT評分比較(±s，分)

表1 2組治療前后ACT評分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療結束后 治療結束3個月后對照組 3520.10 ±2.6622.65 ±2.12① 22.23 ±2.18①治療組 3519.89 ±2.9324.57 ±1.56①② 23.49 ±2.33①②

2.2 2組治療前后FEV1、FVC比較 治療前 2組FEV1、FVC比較差異均無統計學意義(P均＞0.05);治療后 2組FEV1、FVC均較治療前顯著升高(P均＜0.05)，且治療組顯著高于對照組(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FEV1、FVC比較(±s，L)

表2 2組治療前后FEV1、FVC比較(±s，L)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 時間 n FEV1FVC對照組 治療前治療后35351.09 ±0.712.23 ±0.20①1.71 ±0.352.68 ±0.54①治療組 治療前治療后35351.12±0.462.67 ±0.32①②1.79 ±0.492.94 ±0.33①②

2.3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較 治療前 2組ECP、INF－γ、IL－4水平比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。治療后 2組INF－γ均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P均＜0.05);2組ECP、IL－4水平均較治療前顯著降低，且治療組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P均＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 時間 n ECP/(μg/L) INF－γ/(ng/L) IL－4/(ng/L)對照組 治療前治療后353520.61 ±6.0711.50 ±3.16①14.01 ±1.3519.08 ±2.54①12.98 ±3.0910.53 ±2.17①治療組 治療前治療后353521.07 ±5.166.29 ±2.07①②13.87 ±2.4921.99 ±2.83①②13.16 ±2.468.15 ±1.92①②

3 討論

支氣管哮喘是由多種因素引起的，以可逆性的氣道阻塞、氣道高反應性和氣道慢性炎癥為特征的疾病。其中氣道慢性炎癥為最主要的病理變化，而且它決定了氣道阻塞和氣道高反應性的程度。嗜酸性粒細胞是引起哮喘氣道慢性炎癥的重要炎性因子，而ECP是嗜酸性粒細胞被活化釋放的一種強堿性顆粒蛋白，被認為是嗜酸性粒細胞的特異性標志，也是反映哮喘氣道嗜酸性粒細胞炎癥的客觀指標[3]。ECP還可引起支氣管上皮細胞損傷及脫落，導致氣道保護屏障減弱，并且改變氣道液體的成分，最終使氣道發生慢性、不可逆的改變[4]。另外Th1/Th2的比例失衡(“免疫偏離”)與呼吸道慢性非特異性炎癥的發生關系密切[5]。INF－γ、IL－4分別為 Th1、Th2分泌的特征性細胞因子。INF－γ能促進Th1細胞分化，抑制Th2細胞反應，抑制IgE生成及過敏原導致的氣道高反應和嗜酸性粒細胞浸潤。Benson等[6]向卵清蛋白致敏的小鼠氣道上皮細胞轉導了表達INF－γ的腺病毒，結果小鼠氣道高反應明顯減輕，IL－4水平下降，肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞數亦減少。這些均提示INF－γ是治療哮喘的途徑之一。而IL－4能促進B淋巴細胞增殖、活化和抗體類別轉換，使IgE合成增多，同時抑制IFN－γ等Th1型細胞因子的產生，被認為是哮喘炎癥過程中起主導作用的因子，可啟動和維持炎癥[5]。基于以上認識，本研究以血清 ECP、INF－γ、IL－4水平作為監測支氣管哮喘患者氣道炎癥的主要觀察指標。

膏方是我國傳統的祛病、滋補制劑，其作為中藥的一種特殊劑型，具有辨證施治、無須煎煮、易存易攜、藥力緩和而持久、患者依從性好等優勢，是調治包括支氣管哮喘在內的多種慢性疾病的最佳劑型，適合于快節奏生活的現代人。膏方治病以補益為主，兼顧祛邪，強調平衡，重在改善體質偏頗狀態，以求“陰平陽秘，精神乃治”。湯軍等[7]發現在肺系疾病的治療過程中，以固表益腎、清肺化痰為基礎，結合辨證加減擬定冬令膏方進行調治，可顯著提高患者生存質量。中醫認為，支氣管哮喘的基本病機為腎氣虧虛、肺絡痹阻不通。首先，哮病患者的體質特點為“腎虛質”[8]，故溫陽補腎是治療哮喘的固本大法。如邰長榮教授在臨床工作中發現，無論哮喘急性發作期、慢性持續期還是緩解期，均存在不同程度的腎虛，故邰老治療哮喘以補腎、溫腎為基礎，根據臨床辨證配合清肺、溫肺、健脾化痰、益氣活血等治法，效果顯著[9]。王麗新等[10]以淫羊藿、巴戟天、蛇床子組成溫陽補腎方，發現該方可下調哮喘小鼠血清IL－4的表達，上調INF－γ的表達，調整Th1和Th2免疫失衡，同時顯著下調肺ECP的表達，具有抑制氣道炎癥的作用。此外，哮病日久，肺氣耗傷，不能布散津液，亦不能朝百脈，以致痰瘀互結而膠結難解，阻滯脈道，導致肺絡運行功能障礙而痹阻不通，甚者肺氣雍滯，呼吸不利加重，故宜加用地龍、全蝎等蟲類藥物走竄通絡。地龍是鉅蚓科動物參環毛蚓或縞蚯蚓的干燥體，味咸性寒，具有清熱、通絡等功用，在治療支氣管哮喘時起著不可或缺的作用，且地龍能引諸藥直達病所，解時行熱毒，除風濕痰結;現代藥理學研究亦發現地龍具有解熱、抗炎、抗組胺、擴張支氣管平滑肌、平喘、抗凝血、利尿等作用[11－12]。全蝎味辛性平，善走竄，具有搜風通絡、解痙緩急之功，對氣管、支氣管平滑肌因炎性滲出、風痰痹阻而致的痙攣、狹窄能起到松弛作用，并且具有抑菌及免疫作用[13－14]。基于以上認識，筆者從“補、通”二字立法，自制補通膏，選用熟地、山萸肉、黨參、黃芪等為君藥，以補益肺腎之氣;地龍、全蝎、半夏、陳皮、瓜蔞等為臣藥，以化痰通絡;首烏、仙靈脾、黑豆、黃精、麥冬、鹿角膠、龜板膠、蛤蚧粉、紫河車粉等共為佐使，以加強補益力量。該組方具有通補兼施、動靜結合的特點，可達到調和氣血、平衡陰陽的目的。

本研究結果表明，治療結束后及治療結束3個月后 2組ACT評分均顯著升高，且治療組顯著高于對照組;治療后 2組FEV1、FVC及血清INF－γ均明顯升高，而 2組血清ECP、IL－4水平均顯著降低，且治療組各指標改善情況均優于對照組。表明補通膏聯合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療慢性持續期支氣管哮喘有協同作用，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕氣道炎癥，值得推廣應用。

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