瑞芬太尼對全身麻醉患者圍拔管期應激反應的影響

李 燕

(北京市昌平區婦幼保健院，北京102200)

由于咽喉和氣管內包含豐富神經感受器，在進行氣管插管和拔管時容易發生嚴重應激反應。應激反應也稱為狩獵式反應，是由于缺氧缺血、疼痛、高熱、創傷或麻醉手術等傷害性原因引起患者血壓增高、心率加快、心肌氧耗量增加等情況，嚴重時可誘發腦出血、心力衰竭、心肌梗死、心搏驟停、氣管痙攣 等并發癥[1]。目前臨床上大多關注全麻患者插管時血流動力學的變化，對氣管拔管時的應激反應研究相對偏少。在拔管時由于吸痰、拔管操作加上麻醉藥物作用減退所導致的神經－體液反射均會造成機體嚴重的代謝和內分泌紊亂[2]，故如何抑制圍拔管期應激反應非常重要。目前多在圍拔管期應用鎮靜藥、鎮痛藥、血管活性藥物或者加深原有麻醉，但是如果選擇藥物不當會引起患者蘇醒延遲、拔管延后、呼吸運動抑制以及惡心嘔吐等新的問題。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，由于其具有起效快、代謝快的獨特藥理學特點，使得其在臨床麻醉誘導和維持中得到廣泛應用。2013年8月—2014年3月筆者應用瑞芬太尼預防圍拔管期應激反應的發生，臨床效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期于我院接受全身麻醉的患者140例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。手術的種類包括腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡胃大部切除術、腹腔鏡全子宮切除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡卵巢囊腫剔除術、腹腔鏡腸粘連松解術、腎囊腫開窗術。心電圖、胸片、實驗室檢查無異常。排除高血壓、高血糖以及合并嚴重的心、肺、肝、腎以及造血系統疾病者，過敏體質以及對麻醉藥物過敏者，心動過緩(＜50次/min)以及血壓過低者，術前肺功能檢查顯示有呼吸功能障礙者，術中出血量過多、術中實行控制性降壓以及等容血液稀釋者，臨床存在精神、言語障礙無法配合查體和隨訪者，實驗中發生意外事件、沒有完成規定的觀察內容以及病例資料收集不完整者，術前有濫用麻醉鎮痛、鎮靜性藥物者，術中出血量＞800 mL或手術時間過長(手術時間＞6 h)者。采用隨機雙盲法將患者分成 2組:瑞芬太尼組70例，男45例，女25例;年齡21～69(54.7 ±8.8)歲;體質量指數(20.5 ±3.3)kg/m2。對照組70例，男47例，女23例;年齡22～69(52.3±7.9)歲;體質量指數(21.2±3.4)kg/m2。 2組性別、年齡、體質量指數比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者手術前常規禁食、禁水，手術前30 min給予長托寧1 mg肌注，建立上肢靜脈通路誘導前常規以20 mL/min速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)，入室后常規監測 ECG、BP、Sp(O2)、pET(CO2)，依次注入咪達唑侖 0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～ 2mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg進行麻醉誘導。給氧去氮3 min后進行氣管內插管，連接麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)14～16次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入2%～3%七氟醚，泵入異丙酚、瑞芬太尼維持麻醉，MAC值維持在1.0～1.3，維持 BIS值在40～60。在手術結束前30 min停止給予肌肉松弛藥物，同時在結束前10 min停止吸入七氟醚。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注，拔除氣管導管后停藥，對照組不給予瑞芬太尼泵注。拔管指標:患者潮氣量≥300 mL，吞咽反射、呼吸頻率、自主呼吸正常，患者意識恢復(呼之睜眼)，肌張力恢復到至少Ⅲ級以上，血氧飽和度93% 以上[3]。

1.3 觀察指標 ①觀察 2組麻醉前(A0)、拔管前(t0)及拔管后 1，3，5，10 min(t1，t3，t5，t10)時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況。②檢測 2組血糖、血清皮質醇水平，血糖采用葡萄糖氧化酶法由全自動生化監測儀獲得，腎上腺素和去甲腎上腺素水平采用高效液相色譜測定。③觀察 2組圍拔管期不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件建立數據庫并進行統計分析。數據結果以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計量數據均進行正態性和方差齊性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉時間及術中出血量比較 2組麻醉時間以及術中出血量比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組麻醉時間及術中出血量比較(±s)

表1 2組麻醉時間及術中出血量比較(±s)

組別 n 麻醉時間/min 術中出血量/mL瑞芬太尼組7090.5 ±15.2341.6 ±47.5對照組 7092.0 ±17.3350.3 ±48.9 P ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組圍手術期生命體征比較 2組t0時HR、SBP以及DBP均低于A0時(P均＜0.05)，t1時各指標均高于t0時(P均＜0.05);瑞芬太尼組拔管后各時間點HR、SBP以及DBP比較差異均無統計學意義(P均 ＞0.05)，對照組 t3、t5、t10時HR、SBP以及DBP與t1時比較差異均有統計學意義(P均＜0.05)。 2組間 A0、t1時HR、SBP以及 DBP比較差異均無統計學意義(P均 ＞0.05)，對照組 t3、t5、t10時上述指標均高于瑞芬太尼組(P均＜0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較t0時 2組血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。拔管后各時間點，瑞芬太尼組血糖變化不明顯，對照組血糖均較t0時及瑞芬太尼組升高(P均＜0.05)。 2組拔管后各時間點腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，且對照組高于瑞芬太尼組(P均 ＜0.05)。見表3。

表2 2組圍手術期生命體征比較(±s)

表2 2組圍手術期生命體征比較(±s)

注:①與 A0比較，P ＜0.05;②與 t0比較，P ＜0.05;③與 t1比較，P ＜0.05;④與瑞芬太尼組比較，P ＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

項目 組別 A0 t0 t1 t3 t5 t 10 HR/(次/min) 瑞芬太尼組對照組84.6 ±15.285.7 ±13.665.2±12.0①66.3 ±10.3①79.0 ±9.8②89.7 ±11.1②75.02±7.083.4 ±12.5③④76.5 ±7.877.7 ±6.1③④73.3 ±7.279.6 ±8.6③④SBP/mmHg 瑞芬太尼組C組125.2±7.1123.5 ±7.7109.6 ±6.7①110.4 ±6.6①119.0 ±9.1139.1 ±8.1123.1 ±6.9130.6 ±7.9③④117.0 ±7.3129.9 ±7.1③④123.9 ±8.0128.0 ±7.5③④DBP/mmHg 瑞芬太尼組C組72.0 ±3.173.7 ±2.766.1 ±2.2①68.7 ±2.1①71.0 ±2.1②88.4 ±3.0②71.5 ±2.380.3 ±2.1③④67.9 ±2.4①79.8 ±3.1③④66.7 ±2.7①81.3 ±3.1③④

表3 2組圍手術期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較(±s，mmol/L)

表3 2組圍手術期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較(±s，mmol/L)

注:①與 t0比較，P ＜0.05;②與瑞芬太尼組比較，P ＜0.05。

項目 組別 t0 t1 t3 t5 t 10血糖 瑞芬太尼組對照組5.4 ±0.45.6 ±0.75.7 ±0.16.9 ±0.5①②5.2±0.86.7 ±0.9①②5.0 ±0.76.4 ±0.5①②5.4 ±0.36.0 ±0.4①②腎上腺素 瑞芬太尼組對照組25.1 ±4.526.6 ±4.227.6 ±6.8①34.1 ±7.1①②28.1 ±8.0①36.9 ±7.0①②28.3 ±7.9①33.9 ±6.8①②26.1 ±7.7①33.3 ±7.2①②去甲腎上腺素 瑞芬太尼組對照組115.4 ±0.4116.6 ±0.7129.0 ±0.5①144.9 ±12.0①②130.7 ±11.1①146.2±9.8①②127.4 ±0.5①147.0 ±0.7①②120.0 ±0.4①138.4 ±0.3①②

2.4 2組圍拔管期不良反應發生情況比較 瑞芬太尼組不良反應發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發生情況 例(%)

3 討論

隨著人民健康意識的不斷提高，疾病早期診斷和治療率不斷上升，臨床手術例數不斷增加，由于微創技術在臨床的應用以及人們對手術舒適程度的要求均導致全麻手術患者在臨床的比例不斷增高[4]。全身麻醉往往需要進行氣管插管，無論是氣管插管還是拔管對于患者均是一種傷害性刺激，容易引起患者機體應激反應，導致氣道、心腦血管系統并發癥甚至引起患者圍術期病死率增加[5]。

氣管拔管通常在麻醉蘇醒階段進行，隨著麻醉鎮靜藥及鎮痛藥對心血管系統抑制作用的解除，患者出現外周血管阻力增加、心排血量增加，患者氣道反應性增高[6]。為了減輕拔管期間的應激反應，通常還采取靜脈給予β受體阻滯劑、插管前進行氣道的表面麻醉，以對抗血壓升高、心率增快等應激反應[7]，但均具有一定局限性。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同[8]。瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協同作用[9]。

本研究結果顯示，2組t0時HR、SBP以及DBP均低于A0時，t1時各指標均高于t0時;瑞芬太尼組拔管后各時間點HR、SBP以及DBP比較差異均無統計學意義，對照組t3、t5、t10時HR、SBP以及DBP與t1時比較差異均有統計學意義。 2組間A0、t1時HR、SBP以及DBP比較差異均無統計學意義，對照組t3、t5、t10時上述指標均高于瑞芬太尼組。提示麻醉后患者心血管系統受到麻醉藥物抑制，導致心率、血壓下降，而圍拔管期輸注瑞芬太尼可以明顯抑制拔管時患者的心血管反應，使患者的血流動力學保持穩定。

全身麻醉拔管期心血管應激反應的發生，與腎上腺素能神經興奮以及腎素－血管緊張素－醛固酮系統失衡使血中兒茶酚胺增加有關[10－11]，交感神經興奮和垂體前葉－腎上腺皮質功能增強，內側下丘腦的神經元將神經信號轉換成激素信號，分泌大量血漿腎上腺素、糖皮質激素，糖皮質激素使血中皮質醇濃度迅速升高，通過激活腎上腺素能受體促進糖元分解，導致血糖升高[12]。本研究結果顯示，拔管前 2組血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。拔管后各時間點，瑞芬太尼組血糖變化不明顯，對照組血糖均較拔管前及瑞芬太尼組明顯升高(P均＜0.05);2組拔管后各時間點腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，但瑞芬太尼組明顯低于對照組(P均＜0.05);瑞芬太尼組不良反應發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。證實了由于拔管期患者應激反應被有效抑制，患者血流動力學指標平穩，心腦血管不良事件發生率顯著降低，而且瑞芬太尼靜脈給藥后，其可以快速起效，作用持續時間僅5～10 min，證實瑞芬太尼在圍拔管期應用安全，與文獻[13]報道一致。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼預防拔管期心血管反應效果確切，可以明顯抑制圍術期的心血管反應和應激激素反應，減輕拔除氣管導管對患者的生理干擾，值得臨床推廣應用。

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